– це елемент людського тулуба, що утворюється за рахунок з'єднання грудини, ребер, хребта та м'язових тканин. Грудна клітка - порожнє утворення, всередині якого розташовуються життєво важливі органи, кровоносні судини, нервові закінчення. Відділ виконує специфічну будову та функції, які описує топографічна анатомія грудної клітини.

Специфіка будови

Грудна клітина є найбільшим відділом хребта, що включає 12 хребців. Відповідно, верхній відділ грудини починається з першого грудного хребця, від якого відходять два симетрично розташовані хребці. На відміну від верхнього відділу клітини нижня досить широка, що пов'язано з необхідністю забезпечувати місце для внутрішніх органів.

Грудна порожнина утворюється за рахунок з'єднання до кожного хребця двох ребер. Таким чином, всього у людини 12 пар, тобто 24 ребра. Вони є тонкою довгою кісткою в поєднанні з хрящовою тканиною, що забезпечує рухливість грудної клітки під час дихання. Нижня межа грудної клітини - 11-а і 12-а пара ребер, і утворена ними реберна дуга.

Хребет, на якому фіксуються ребра, виконує функцію, що підтримує. Нижні хребці більші за верхні, що пов'язано з підвищеним навантаженням, викликаним вагою тіла. Між собою хребці з'єднуються хрящовою тканиною, що забезпечує рухливість хребта. Крім цього, функція хребців полягає у захисті спинного мозку від пошкоджень.

Таким чином, грудна клітка - складна структура, що утворюється , ребрами, грудиною.

Грудні м'язи

Рухливість грудного відділу по відношенню до інших відділів тулуба та кінцівок забезпечується за рахунок м'язових тканин. Основна функція м'язів – підтримка дихального процесу, збереження рухливості рук, захист органів усередині грудної порожнини.

Виділять такі види м'язів:

• Великі. Є щільною м'язовою тканиною, розташованою на передній поверхні стінки грудної клітини. Функція полягає у забезпеченні рухливості плечового пояса та рук.
• Малі. Трикутні м'язові утворення, що локалізуються під великими грудними м'язами. Забезпечують рух лопаток та їх фіксацію в одному положенні, коли людина може спокою.
• Підключичні м'язи. Плоска парна група, що знаходиться між ключицями та верхніми ребрами. М'язи забезпечують рухливість ключиць під час руху плечима, і за рух верхньої реберної пари.
• Зубчасті. М'яз розташовується на бічних поверхнях грудної клітки. За рахунок цієї м'язової групи рухаються лопатки.
• Підреберні. Розташовуються в області з 7 по 12 ребро, на них внутрішній стороні. Під час видиху підреберні м'язи допомагають легким виводити відпрацьований кисень із організму.
• Діафрагма. Особливість м'яза – її рухливість. При цьому діафрагма виконує функцію бар'єру, що відокремлює грудну клітину від черевної порожнини. Також цей м'яз забезпечує рух грудної клітки під час вдиху повітря в легені.

Загалом, окрім кісткових утворень, структурними компонентами грудної клітки є різні типи м'язів.

Органи грудної клітки

Дугоподібна форма ребер, при фіксації до хребців, забезпечує вільну порожнину. Усередині неї розташовані органи грудної клітки, великі кровоносні судини. За рахунок ребер та грудини забезпечується їх захист від можливих пошкоджень.

Органи, розташовані всередині грудної порожнини:

• . Життєво важливий орган, що забезпечує рух крові судинами. Є м'язовим порожнім утворенням, що виконує функцію насоса. У поєднанні з артеріями, венами і капілярами утворюється велике і мале коло кровообігу. У грудній порожнині розташовується і найбільша судина - аорта.
• Легкі. Майже повністю займають грудну порожнину. Легкі – парний орган, проте кожне має відмінні риси та функції. Функція легенів полягає у постачанні крові киснем та виведенні вуглекислого газу. Безпосередній процес обміну відбувається у дрібних елементах легень – альвеолах.

• . Орган травної системи, що забезпечує потрапляння харчової грудки з ротової порожнини до шлунка. Стравохід складається з м'язових тканин, які проштовхують їжу в нижні травні органи. Грудна клітка захищає орган від можливих пошкоджень, а також сприяють виконанню його функції, активізуючи м'язові скорочення.
• Трахея. Орган дихальної системи, що виконує повітроносну функцію. У нижній частині з'єднується із бронхами. Крім цього, трахеї виконують захисну функцію. Розташовані на поверхні слизова речовина очищає кисень від шкідливих мікроорганізмів, сторонніх предметів, пилу.
• Бронхі. Виконують функцію повітроносних шляхів. Забезпечують зігрівання кисню, зволоження та подальше очищення. Бронхи - велика гілка, від якої виходять дрібні гілки, утворюючи бронхіальне дерево.
• Тімус. Також називається вилочковою залозою. Цей орган забезпечує вироблення речовин, з допомогою яких відбувається зростання організму, протікають імунні реакції. Тимус є невід'ємним компонентом імунної системи, розташований під грудиною.
• Молочні залози. Розташовані на передній поверхні грудної клітки. Орган розвинений у жінок, виконує функцію секреції молока під час лактації. Розвиток молочних залоз відбувається у підлітковому віці. У чоловіків орган зберігається у рудиментарному стані.

Усередині грудної клітки розташовуються важливі органи та судини, що забезпечують роботу всього організму.

Типи грудного відділу

У сучасній медицині виділяється кілька форм клітини, кожна з яких вважається фізіологічною нормою. Існують і патологічні типи грудної клітки. Відмінна риса полягає у формі, специфіці будівлі, розмірах відділу.

Природні види грудної клітки:

• Нормостенічний тип. Грудний відділ має конусоподібну форму. Проміжки між ребрами, лопатки, ямки над ключицями практично непомітні. Наголошується укріплений плечовий пояс, що пов'язано з гарним розвитком м'язових груп. Описаний тип характерний у найбільшою міроюдля людей із середнім зростанням.
• Гіперстенічний тип. Значною мірою уражає людей низького зростання. Особливість полягає в тому, що розміри грудної клітини майже однакові в поперечному та переднезадньому розмірі, через що грудний відділ має циліндричну форму. Характерним є горизонтальне становище ребер, присутність нечітких міжреберних проміжків, ямок під ключицями. М'язові групи, як правило, розвинені добре, проте описана форма грудного відділу може певною мірою обмежуючи рухи тіла.
• Астенічний тип. Такий вид вважається нормою, але характеризується значним подовженням грудної клітки та напіввертикальним розташуванням. Добре помітні міжреберні проміжки, ямки над та під ключицями. Астенічний варіант грудної клітки часто зустрічається у високих людей худорлявої статури.

Виділяють 3 типи нормальної будови грудної клітини, що відрізняються між собою формами, розмірами, кутом розташування ребер та іншими особливостями.

Деформації

Грудна клітка рухлива, а тому тривала зміна положення тіла, вплив шкідливих факторів, дихальні порушення та захворювання провокують деформування кісток, що утворюють порожнину. Зміна форми – тривалий процес, тому у більшості випадків хворий встигає запобігти змінам. Однак у деяких випадках розвиваються патологічні типи грудної клітки.

До них входять такі:

• Паралітична деформація. Розвиток патології відбувається через захворювання легких та плевральних тканин. Внаслідок зменшення обсягу тканин легень, груди стають впалими, міжхребцеві проміжки та контури кісток чітко виражені. Паралітичний тип нагадує астенічний варіант грудної клітки, проте відноситься до патології, так зазначається асиметрія торсу.
• Емфізематозний тип. Деформація грудної клітки виникає через емфізему легень. Внаслідок підвищення легкості легень чиниться тиск на грудні стінки, провокуючи з часом зміну їхньої форми. У хворих з'являється виражене коло грудного відділу, за рахунок чого він стає візуально ширшим і об'ємнішим за нижні відділи тулуба.
• Кіфосколіотична деформація. Провокується патологічними змінами хребта, зокрема, його викривленням. Також грудна клітка деформується на тлі хребетного туберкульозу. Через деформацію порушується робота органів дихання та серця.
• Куряча. Також називається рахітичним типом грудної клітки. У хворого відзначається гострий кут між кісткою грудини та ребрами. При цьому вони випирають вперед, за рахунок чого створюється ефект пташиного кіля. Описаний вид деформації грудей зустрічається у людей, які в дитинстві зіткнулися із захворюванням рахіт.
• Воронкоподібна деформація. За такої патології мечоподібний відросток, розташований у нижній частині грудинної кістки, вдавлюється всередину. Деформація, зазвичай, має вроджений характер. Можливе хірургічне лікування.
• Човноподібна деформація. Патологічна форма характеризується появою заглиблень. Часто виникає і натомість захворювань спинного мозку. Усередині грудної клітки утворюється поглиблення, форма якого нагадує човен. Загалом, патологія протікає без будь-яких виражених симптомів.

Існує кілька типів патологічної будови грудної клітки, що провокується різними захворюваннями.

Травми

Ушкодження структурних компонентів грудного відділу – поширене явище. При падіннях або ударах ребра та ключиці захищають органи клітини. Закриті травми грудного відділу – це ушкодження, у яких відсутні проникні ураження тканин.

До них входять такі:

• . За такої травми ушкоджуються м'які тканини області грудей. Патологія супроводжується больовим синдромом, що посилюється під час глибокого вдиху. Поширений симптом забиття – гематома у сфері ушкодження.
• Травматична асфіксія. Відбувається внаслідок здавлювання грудної клітки між двома поверхнями. При сильному передавленні можливий перелом ребер. При стисканні грудної клітки відзначаються дрібні крововиливи на шкірних покривах обличчя та голови, слизових оболонок. Зазначається посиніння тканин верхньої половини тіла.
• Переломи ребер. Виникає при прямих травмах внаслідок суттєвого здавлювання клітини. Перелом буває частковим або повним, що супроводжується усуненням ребра або кісткового уламку. Часто травми призводять до перелому кількох ребер одночасно, що підвищує потенційний ризик пошкодження легені. У разі хвороба супроводжується сильним болем, тахікардією, кашлем.
• Вивих ключиці. Основна причина травми – падіння на плече. Пошкодження може викликати розрив зв'язок, що призводить до порушення рухової функції кінцівки. На фоні вивиху виникає больовий синдром, що посилюється під час руху плечем або рукою, утворенням гематом. З метою терапії вивихнуту ключицю вправляють у нормальне становище, після чого носять гіпсову пов'язку.

• Перелом ключиці. Травма часто відбувається при падінні на витягнуті руки або лікоть, або через сильний удар безпосередньо в область ключиць. Переломи можуть бути поперечними або косими і супроводжуватися дробленням кістки з утворенням дрібних уламків. Небезпека травми пов'язана з можливістю пошкодити важливі кровоносні судини та нерви, що активізують грудні м'язи. Можливе пошкодження шкірного покриву або плевральні тканини верхнього відділу легені.

Виділяють кілька типів травм грудної клітки, при яких можливе пошкодження ребер, ключиць, а при сильних ушкодженнях – легень та інших органів.

Проникні поразки

Травматизація грудної клітини може супроводжуватися проникаючими ушкодженнями, при яких зачіпається плевра, або порушуватися цілісного найлегшого. Таке поразка викликається різними видами впливу, зокрема поранення гострими предметами, вогнепальні поразки.

Наслідок проникаючої травми грудної клітки – пневмоторакс. Під цим визначенням розуміється процес стиснення легені під дією проникає в плевральну порожнину повітря. Ступінь зменшення безпосередньо залежить від кількості кисню, що проникає в плевру. Стан погіршується за рахунок звичайного дихального процесу, що провокує збільшення кількості повітря, що потрапляє в порожнину.

Види пневмотораксу:

• Відкритий. При пошкодженні тканин зберігається рановий канал, через що повітря, яке потрапляє в плевральну порожнину, взаємодіє із зовнішнім середовищем. Патологія супроводжується тяжкими клінічними проявами та загальним станом пацієнта. Супроводжується сильним нервовим збудженням, гіпоксією, зниженням артеріального тиску.
• Закритий. Після проникаючого поранення зв'язок проникаючого кисню та навколишньої атмосфери припиняється. Це з перекриттям раневого каналу. Кількість кисню в плевральній порожнині не збільшується, а тому, як правило, стиск легені не значний. Недуга супроводжується блідістю шкіри, низьким відчуттям нестачі кисню, болями.
• Клапанний. Вважається найнебезпечнішою формою пневмотораксу, при якій кількість повітря в плевральних порожнинах постійно зростає, і кисень не залишає організм через утворений пораненням клапан. Описана патологія супроводжується різкими болями в грудній клітці, збліднення шкіри, важким загальним станом. Вимагає максимально швидкого надання допомоги, яка полягає у хірургічному усуненні клапана та нормалізації розміру легені.

Ще однією патологією, яка може виникати при відкритих ураженнях грудної клітки – гемоторакс. За такого порушення в плевральну порожнину потрапляє кров із пошкоджених судин. Можливе проникнення інфекції, що провокує гнійний плеврит.

Проникне ураження – небезпечний патологічний стан, який провокується важкими травмами.

Під час перегляду відео ви дізнаєтесь про деформацію грудної клітки.

Грудна клітина – відділ людського організму, який би важливі функціонування людини органи, судини, нервові вузли. Травматичний вплив на грудну клітину та хронічні захворювання стають причиною порушення цілісності внутрішніх органів та явища деформації.

Верхня межа області грудей проходить по верхньому краю рукоятки грудини, ключиць, акроміальних відростків лопатки і далі до остистого відростка VII шийного хребця.

Нижню межу окреслюють лінією, що проходить від мечоподібного відростка грудини по краях реберних дуг, далі по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця.

При розгляді топографо-анатомічних особливостей грудей необхідно розрізняти такі поняття:

грудна клітка, утворена ребрами, грудиною та грудними хребцями;

грудна стінка, утворена кістками грудної клітки, а також міжреберними м'язами, м'язами плечового пояса, верхніми відділами м'язів живота, фасціями та клітинними шарами;

грудна порожнина – простір, обмежений спереду, ззаду та з боків грудною стінкою, внизу – діафрагмою. Вгорі грудна порожнина повідомляється із порожниною шиї. Усередині грудна порожнина вистелена внутрішньогрудною фасцією.

У грудній порожнині знаходяться три серозні мішки: два плевральні та один перикардіальний. Між правим і лівим плевральними мішками у грудній порожнині розташовано середостіння, до складу якого входять серце з перикардом, грудна частина трахеї, головні бронхи, стравохід, судини та нерви, оточені великою кількістю клітковини.

Діафрагма, що відокремлює грудну порожнину від черевної, своїм куполом високо вдається в грудну клітину, внаслідок чого нижня межа грудної клітки не відповідає рівню нижньої межі грудної порожнини. В результаті деякі органи черевної порожнини (кардіальна частина шлунка, печінка, селезінка) проектуються на нижні відділи грудної стінки. З іншого боку, верхівки правого та лівого бані плеври встоять над ключицями і заходять, таким чином, в область шиї. Такі співвідношення визначають можливість поєднаних ушкоджень органів шиї, грудей та живота при пораненнях.

Кістково-м'язовий каркас грудної стінки порівняно добре захищає органи грудей від механічних пошкоджень, але й ускладнює дії хірурга при виконанні доступів до легень та органів середостіння. Слід пам'ятати, що з переломах ребер можливі вторинні ушкодження легень та інших органів гострими кінцями кісткових уламків.

Грудна стінка

Між поверхневими м'язами грудей є поверхневий і глибокий субпекторальні простори клітини. Поверхневий субпекторальний простіррозташовано між задньою поверхнею великого грудного м'яза і передньою поверхнею малого грудного м'яза. Глибокий субпекторальний простіробмежено задньою поверхнею малого грудного м'яза і листком власної фасції, що покриває зовні ребра та зовнішні міжреберні м'язи. Обидва простори заповнені сполучнотканинною та жировою клітковиною, яка переходить у клітковину пахвової порожнини.

Глибокий шар м'язів грудної стінки представлений, головним чином, зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами, що заповнюють собою міжреберні проміжки. При цьому зовнішні міжреберні м'язи спостерігаються протягом від горбків ребер (поблизу поперечних відростків хребців) до лінії переходу ребер у хрящі. Протягом хрящової частини ребер вони заміняються щільною фіброзною мембраною (membrana intercostalis externa). Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від краю грудини до кута ребер. На решті (від реберного кута до хребетного стовпа) внутрішні міжреберні м'язи заміщені внутрішньою міжреберною мембраною (membrana intercostalis interna).

В межах кожного міжребер'я можна виділити дві м'язово-фасціальні щілини та один кліткове простір. При цьому поверхнева фасциально-м'язова щілина не є суцільною протягом усього міжребер'я, так як власна фасція зрощена із сухожильними включеннями у зовнішні міжреберні м'язи. Поверхнева фасціально-м'язова щілина заходить за межі відповідного міжребер'я на зовнішню поверхню ребра, що лежить вище. При переломах ребер гематома поширюється на зовнішню поверхню лежачого, непошкодженого ребра.

Глибока фасціально-м'язова щілина також не є суцільною, тому що від внутрішньої міжреберної фасції в товщу внутрішніх міжреберних м'язів відходять численні перемички. Ця щілина також заходить на внутрішню поверхню сусідніх ребер, і гематома міжреберій, що локалізується в глибокій фасціально-м'язовій щілині, не обмежується межами одного міжребер'я, а поширюється на внутрішню поверхню ребер, розташованих вище та нижче за пошкоджене ребро.

Міжм'язове кліткове місце міжребер'я розташоване між внутрішніми і зовнішніми міжреберними м'язами з їх фасціальними футлярами. Міжм'язове простору клітковини міжребер'я має трикутну форму. Протягом від кутів ребер до середньої пахвової лінії воно обмежене міжреберними м'язами та борозенкою ребра. Тут у пухкій клітковині розташовується міжреберний судинно-нервовий пучок. Причому верхнє положення в ньому займає міжреберна артерія, нижче за неї - однойменна вена, а донизу від судин - міжреберний нерв.

Положення судинно-нервового пучка протягом міжребер'я неоднакове. Від паравертебральної до лопаткової лінії судинно-нервовий пучок проходить приблизно по середині міжребер'я між внутрішньою міжреберною мембраною та зовнішніми міжреберними м'язами. Оскільки в стінку міжреберної артерії вплітаються фасціальні волокна, артерія при пошкодженні не спадається, її просвіт сяє, чим і пояснюється сильна, іноді фонтануючий кровотеча.

Від лопаткової до середньої пахвової лінії судинно-нервовий пучок лежить між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами в sulcus costalis, ховаючись за нижнім краєм ребра. Такі топографо-анатомічні особливості сприяють пораненням судинно-нервового пучка при переломах ребер. Розташування пучка вздовж нижнього краю ребра змушує при пункціях грудної порожнини проводити голку по верхньому краю ребра.

Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберний судинно-нервовий пучок виходить із sulcus costalis і йде міжребер'я поблизу нижнього краю ребра. На цьому рівні нерідко відбувається розгалуження міжреберних судин та нерва.

Кровотеча з міжреберних артерій за її ушкодженнях зазвичай дуже сильна. Близько 10% загиблих на полі бою поранених у груди помирають від кровотечі міжреберних артерій. Це зумовлено наступними особливостями:

міжреберні артерії, за винятком двох перших, беруть початок безпосередньо від аорти, що пояснює високий тиск крові в них;

міжреберні артерії анастомозують з гілками внутрішньої грудної артерії, що проходить уздовж краю грудини під fascia endothoracica, тобто в кожному міжреберному проміжку створюється замкнене артеріальне кільце;

стінки міжреберних артерій зрощені з фасціальними волокнами і не спадаються при ушкодженнях.

Крім міжреберних судин у кровопостачанні грудної стінки беруть участь внутрішня грудна артерія та вена. Топографія цих судин, що проходять по внутрішній поверхні грудної клітки (поблизу краю грудини), залежить від форми грудної клітки. При відносно короткій та широкій грудній клітці внутрішня грудна артерія і вена знаходяться на значній відстані (до 2-2.5 см) від краю грудини, при відносно вузькій та довгій грудній клітці частіше розташовуються біля країв грудини, а іноді – за краями грудини.

Форма грудної клітки знаходиться відповідно до форми та положення органів грудної порожнини. Індивідуальні відмінності зовнішньої форми грудей, напрямок ребер, ширину міжреберних проміжків доводиться враховувати як під час виборів оперативних доступів, і під час обстеження хворих (перкуторне визначення меж органів, оцінка рентгенограм, результатів ультразвукового дослідження та інших.).

При відносно короткій та широкій грудній клітині ребра займають положення, близьке до горизонтального, міжреберні проміжки широкі, верхня апертура грудної клітки невелика, епігастральний кут досягає 120 °. При такій формі грудної клітки, як правило, спостерігаються так зване «поперечне» положення серця, межа якого виступає ліворуч за межі серединноключичної лінії; порівняно велика область interpleurica, відносно високе стояння купола діафрагми і т.д.

При відносно довгій та вузькій грудній клітині ребра нахилені допереду, міжреберні проміжки порівняно вузькі, верхня апертура грудної клітини широка, епігастральний кут малий – близько 80°. У цих випадках так зване «висяче» або «каплеподібне» серце як би заховано за грудиною, перехідні складки правої та лівої парієтальної плеври зближені один з одним, купол діафрагми розташований порівняно низько і т.д.

Загальні дані.Межі грудей: зверху та спереду - лінія, проведена від вирізки рукоятки грудини по ключиці до акроміально-ключичного зчленування; ззаду - прямі лінії, що з'єднують акроміально-ключичні зчленування з остистим відростком VII шийного хребця; знизу - лінія, проведена від мечоподібного відростка по краю реберної дуги до ребра X, потім через кінці XI і XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця.

Зазначені лінії не відображають, однак, істинних меж порожнини грудей, тому що вгорі купол плеври виступає над ключицею. Внизу купол діафрагми піднімається в порожнину грудей, що, звичайно, веде до зменшення її обсягу.

Розрізняють: передньобокову, задньобокову та нижню стінку грудей. Вхід у грудну порожнину (apertura thoracis superior) обмежений: ззаду – хребтом, з боків – I ребром і спереду – рукояткою грудини.

Нижній отвір порожнини грудей (apertura thoracis inferior) обмежений: ззаду тілом XII грудного хребця, XII та частково XI ребром, з боків – реберною дугою та спереду – мечоподібним відростком.

Тканини, що беруть участь в утворенні стінок порожнини грудей, можна розділити на три шари: 1) поверхневий шар, куди входять тканини, що беруть участь в утворенні покривів всього тіла, 2) середній шар, який включає тканини, загальні як для плечового пояса і шиї, так і для сусідніх областей (область живота, попереку), і, нарешті, 3) глибокий шар, що включає тканини, що відносяться безпосередньо до стінки власне грудної порожнини.

Анатомічні структури, що формують стінки грудної порожнини

У глибоких шарах стінки грудей найбільш чітко виражена сегментарність будови, яка проявляється у розташуванні ребер, м'язів, нервів та судин.

У середніх шарах сегментарність порушується через складність формування верхніх кінцівок. Шкіра області пахвових ямок дуже тонка і рухлива, на спині вона значно потовщена і важко береться в складку. У товщі шкіри розташовуються потові та сальні залози. Артерії та вени в товщі шкіри утворюють багатошарову мережу - поверхневу та глибоку. Перша, дрібнопетлиста, знаходиться в підсосочковому шарі, друга, широкопетлиста - у нижніх шарах власне шкіри.

Зі шкіри задньої поверхні грудей лімфа відтікає як у вузли підкрильцевої западини, так і у вузли, що знаходяться в міжм'язових проміжках задньої стінки грудей.

Іннервація шкіри спереду в області підключичних ямок здійснюється гілками шийного сплетення, що виникають з CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереду та з боків - гілками семи парних міжреберних нервів. Шкіра спини іннервується задніми гілками грудних нервів від ThI до ThIX.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різна. У передніх відділах грудей підшкірна клітковина пухка, великодольчаста, на спині ж вона дрібнодольчаста і містить багато сполучнотканинних елементів, які різко обмежують рухливість шкіри.

У жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру (гілки a. thoracica interna, міжреберних і бічних грудних). Відня утворюють індивідуально по-різному виражену венозну мережу.

Відня підшкірної клітковини в області передньої поверхні грудей пов'язані анастомозами як із системою нижньої порожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при пухлинах середостіння, що викликають утруднення відтоку крові в стовбурі, можна бачити розширення підшкірних вен, а іноді, при різко виражених застоях , відзначається набряк клітковини.

При утрудненнях відтоку крові в систему нижньої порожнистої вени розширення підшкірних вен відзначається в передньонижньому та нижньобокових відділах передньої стінки грудей.

У підшкірній клітковині проходять лімфатичні шляхи та нервові гілки, що забезпечують шкіру, в товщі підшкірної клітковини розташовуються і молочні залози.

Середній шар.У зв'язку з тим, що до складу середнього шару стінки грудей входять утворення, загальні для грудей та сусідніх областей (плечовий пояс, шия, живіт, поперек), будова та топографія стінки грудей у ​​різних відділах її неоднакові. Виходячи з практичних міркувань, середній шар стінки доцільно розглядати по областях.

Розрізняють: передньоверхню область грудей, передньонижню, задньоверхню та задньонижню області.

Межами передньоверхньої області грудей (regio thoracis anterior superior) є: верхній - ключиця, нижній - край великого грудного м'яза, зовнішньої - середня пахвова лінія, яка вгорі переходить у лінію, що відповідає sulcus deltoideo-pectoralis, внутрішньої - lin. sternalis.

Фасціальний шар цієї області утворений власною фасцією грудей (fascia pectoralis propria), в якій розрізняють дві пластинки - поверхневу та глибоку.

Поверхнева пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) утворює піхву великого грудного м'яза і у верхньому відділі з'єднується з окістя ключиці та фасціями шиї; латерально цей листок переходить у підкрильцеву фасцію та фасцію дельтовидного м'яза, медіально – в апоневротичну платівку грудини – membrana sterni anterior.

Великий грудний м'яз (m. pectoralis major) складається з трьох частин: pars clavicularis, pars sternalis і pars abdominalis. Усі три частини м'язу утворюють одне плоске сухожилля, яке прикріплюється до crista tuberculi majoris humeri. Ступінь розвитку м'яза індивідуально різна. Іноді можна бачити часткову або повну вроджену відсутність цього м'яза.

Між m. deltoideus і ключичною частиною великого грудного м'яза в sulcus deltoideo-pectoralis проходить v. cephalica, яка в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) занурюється у глибину і впадає у v. subclavia.

Васкуляризація великого грудного м'яза здійснюється гілками a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основні артерії входять у м'яз у верхньозовнішньому її відділі.

Відня м'язи є притоками вен, що супроводжують перелічені вище артерії.

Лімфатичні судини ключичної частини м'яза впадають у надключичні вузли, медіальної частини – у загрудинні (lnn. sternalis), зовнішньої частини – у підключичні та нижній – у lnn. subpectorales, розташовані по нижньому краю м'язів.

Іннервація забезпечується гілками передніх грудних нервів (nn. thoracalis anteriores), що виникають із CV - CVIII. Глибока платівка власної фасції грудей (lamina profunda fasciae pectorales propriae) є досить щільною освітою. Фасція фіксована до клювоподібного відростка лопатки, ключиці та ребрів, у зв'язку з чим носить найменування fascia coracoclavicostalis.

Вона утворює піхву, в якому укладена мала грудна м'яз. У верхньому відділі фасцію прободають гілки truncus thoraco-acromialis та nn. thoracales anteriores. Між задньою поверхнею великого грудного м'яза і клюво-ключично-реберною фасцією розташований шар клітковини - перший глибокий простір.

Малий грудний м'яз - m. pectoralis minor починається від III, IV і V ребер і прикріплюється до процесу coracoideus scapulae. Судинами м'яза є гілки a. thoracoacromialis, a. axillaris. Однойменні вени супроводжують артерії. Разом із судинами у м'яз проникають nn. thoracales anteriores. Лімфа відтікає в підгрудні вузли. Подключична м'яз (m. subclavius) знаходиться між ключицею і I ребром і оточена щільною піхвою, утвореним клюво-ключично-реберною фасцією. Іннервується м'яз однойменним нервом, що виникає з плечового сплетення.

Передній зубчастий м'яз (m. serratus anterior) у межах даної області розташовується 4-5 верхніми зубцями.

Ключично-грудний трикутник (trigonum clavipectorale) обмежений зверху нижнім краєм ключиці з підключичним м'язом, знизу - верхнім краєм малого грудного м'яза, зсередини - стінкою грудей.

Після видалення клітковини і fasciae coracoclavicostales в межах трикутника відкривається друге глибоке кліткове простір, в якому знаходиться судинно-нервовий пучок верхньої кінцівки.

Тут же у клітковині знаходяться підключичні лімфатичні вузли lnn. infraclaviculares, з яких формуються судини, що утворюють підключичну лімфатичну протоку.

Клітковина, що виконує trigonum clavipectorale, повідомляється з простором клітки шиї і задньої стінки грудей, що слід мати на увазі при нагноєльних процесах. Крім описаного трикутника, у цій галузі розрізняють ще грудної та підгрудної трикутники, практичне значення яких відносно невелике.

Межами передньонижньої області грудей (regio thoracis anterior inferior) є: зверху - нижній край великого грудного м'яза, знизу - реберна дуга, зовні - середня пахва лінія, всередині - lin. sternalis. Основні шари області утворені власне фасцією грудей, яка донизу триває у власну фасцію живота, а медіально бере участь в утворенні передньої стінки піхви прямого м'яза живота, і передній зубчастим м'язом (m. serratus anterior). Остання починається 8-9 зубцями від такого ж числа верхніх ребер і утворює м'язову пластинку, яка охоплює передньо-бічну та частково задню стінки грудей та прикріплюється до хребетного краю лопатки. На всьому протязі м'яз поміщений у фасціальну піхву, утворену власною фасцією грудей.

Артеріальне постачання м'яза відбувається за рахунок гілок, що виникають із досить великої кількості джерел (a. thoracalis lateralis - основне джерело, aa. intercostales та a. thoracodorsalis).

Відтік крові відбувається за однойменними венами. Лімфатичні судини впадають у лімфатичні вузли, які в кількості 2-5 розташовуються на зовнішній поверхні м'яза протягом a. thoracalis lateralis протягом від II до VI ребра (Д.А. Жданов). В іннервації м'яза бере участь n. thoracalis longus, що знаходиться поряд з a. thoracalis lateralis. Зовнішній косий м'яз живота (m. obliquus abdominis externus) займає нижній відділ описуваної області. Зубці цього м'яза чергуються із зубцями переднього сходового м'яза, а донизу і взад - з зубцями m. latissimus dorsi. Найбільш медіальний зубець зовнішнього косого м'яза живота розташовується на передньому кінці V і VI ребра, звідси донизу і назовні тягнеться зламана лінія зіткнення цього м'яза з переднім зубчастим.

Прямий м'яз живота (m. rectus abdominis) займає лише нижньомедіальну частину цієї області і розташовується під початковою частиною зовнішньої косої м'язи живота.

Між стінкою грудей і переднім зубчастим м'язом знаходиться тонкий шар пухкої клітковини, який позаду переходить в клітковину передлопаткової щілини. У цьому прошарку можуть поширюватися гнійно-запальні процеси.

Межами переднесрединной області грудей (regio thoracis mediana anterior) є обрис грудини, і тому вони так само різні, як непостійна і форма грудної кістки.

Власна фасція грудей посилена тут сухожильними волокнами і зрощена з окістям грудини. В результаті утворюється товста платівка – membrana sterni anterior. М'язового шару немає, якщо не брати до уваги початкових пучків великих грудних м'язів.

Межі задньоверхньої області грудей (regio thoracis posterior superior): вгорі - лінія, що з'єднує акроміон з остистим відростком VII шийного хребця; внизу – горизонтальна лінія, проведена по нижньому кутку лопатки; зовні - задній край дельтоподібного м'яза і всередині - хребетна лінія.

Власна фасція грудей має у цій галузі дуже складну будову, оскільки бере участь у освіті фасціальних футлярів численних м'язів. У ній умовно можна розрізняти поверхневу та глибоку пластинки.

Поверхнева платівка утворює піхву m. trapezius та m. latissimus dorsi. Трапецієподібний м'яз, починаючись від потиличної кістки та остистих відростків шийних та грудних хребців, прикріплюється до spina scapulae, акроміону та зовнішньої частини ключиці. М'яз лише частково розташовується в межах цієї галузі. Артерії м'язи виникають із a. transversa colli, а. transversa scapulae із задніх гілок aa. intercostales. Відня супроводжують однойменні артерії. Лімфатичні судини супроводжують артерії та впадають у нижні шийні вузли.

У іннервації м'язи беруть участь n. accessorius та rr. musculares pl. cervicale (CIII - CIV). Глибока платівка власної фасції бере участь у освіті надостного та підостного кістково-фіброзного простору задньої поверхні лопатки.

У межах області розташовуються такі м'язи, що прикріплюються до лопатки: m. levator scapulae, що прикріплюється до внутрішнього кута лопатки, мм. rhomboidei major et minor, що прикріплюються до хребетного краю лопатки, і m. teres major, що починається від зовнішнього краю нижнього кута лопатки. Перші три м'язи постачаються кров'ю з a. transversa colli. Відтік крові відбувається в однойменні вени. Іннервація здійснюється гілками n. dorsalis scapulae. Артерії великого круглого м'яза є гілками aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis та circumflexa humeri posterior. Іннервація здійснюється з допомогою nn. subscapulares (CV - CVII). Надійний кістково-фіброзний простір лопатки утворений краями надямної ямки і потовщеною за рахунок фіброзних волокон глибокої пластинкою власної фасції.

Цей простір виконано однойменним м'язом, клітковиною, судинами та нервами.

Пухка клітковина цього простору повідомляється з клітковиною підостного простору та параартикулярною клітковиною плечового суглоба.

Подостное кістково-фіброзне простір лопатки виконано починаються тут підостної м'язом і відокремленої від неї тонким фасціальним листком малим круглим м'язом. Обидві названі м'язи прикріплюються до великого горбка плечової кістки.

У кровопостачанні надостної, а також подостной м'язів бере основну участь a. transversa scapulae, яка розташована безпосередньо на кістці. Крім цього, м'язи підостного простору одержують кров з a. circumflexa scapulae, яка анастомозує з вищеназваною артерією. Відтік крові відбувається за однойменними венами. Лімфатичні судини впадають у вузол, що знаходиться у вирізки лопатки, і далі надключичні вузли. Іннервація м'язів обох просторів здійснюється гілками nn. suprascapulares, що формуються з плечового сплетення (CIV - CVI), яке розташовується поряд з a. transversa scapulae.

Підлопатковий кістково-фіброзний простір (spatium subscapulare) утворений увігнутою передньою поверхнею лопатки – fossa subscapularis та досить міцним фасціальним листком – fascia subscapularis, який прикріплюється по краях кістки.

У даному просторі укладено підлопатковий м'яз, який, починаючись від передньої поверхні лопатки, прикріплюється плоским коротким сухожиллям до малого горбка плечової кістки. Сухожилля належить до капсули плечового суглоба. Тут же знаходиться слизова сумка (bursa mucosa subscapularis), що зазвичай повідомляється з порожниною плечового суглоба.

Артерії м'язи виникають із a. subscapularis і іноді до неї відходять гілки безпосередньо з a. axillaris. Кров відтікає до вен, однойменних артерій. Лімфатичні судини впадають у lnn. subscapulares, що знаходяться в області foramen trilaterum, а також над- і підключичні вузли.

Від плечового сплетення до м'яза відходить кілька коротких гілок – nn. subscapulares. Між власне стінкою грудей і передньою поверхнею лопатки з її м'язами знаходиться щілина, яка проходить тут переднім зубчастим м'язом, що прикріплюється до внутрішнього краю лопатки, поділяється на дві щілини - задню і передню щілини передлопатки.

Задня передлопаткова щілина знаходиться між передньою поверхнею m. subscapularis з покриває її фасцією - ззаду і переднім зубчастим м'язом - спереду. Ця щілина виконана клітковиною, яка є частиною клітковини підкрильцевої западини. У клітковині розташовуються гілки a. axillaris та вени, що впадають у підкрильцеву вену або її притоки; крім того, тут знаходяться лімфатичні вузли та проходять nn. subscapulares та n. thoracodorsalis.

Передня передлопаткова щілина утворена переднім зубчастим м'язом і покриває її фасцією ззаду і фасцією, що покриває ребра і міжреберні м'язи спереду. Щілина абсолютно замкнута, у ній міститься пухка сполучна тканина, іноді трапляються слизові сумки. При гнійно-запальних процесах у цій щілині може накопичуватися гній, не поширюючись на сусідні області.

Межами задньонижньої області грудей (regio thoracis posterior inferior) є: угорі - горизонтальна лінія, що проходить через нижній кут лопатки; внизу - лінія, проведена протягом XII ребра через передні кінці XI і X ребер; зовні - середня пахва лінія; усередині - хребетна лінія.

Власна фасція грудей утворює тут дві пластинки: поверхневу та глибоку.

Поверхнева платівка утворює піхву m. latissimus dorsi. У зв'язку з тим, що m. latissimus dorsi починається від декількох точок, в ній розрізняють: хребетну, здухвинну та реберну частини. Потужна плоска сухожилля прикріплюється до гребінця tuberculi minoris humeri. Артерії м'язи множинні і виникають із гілок міжреберних артерій. Відня супроводжують артерії. Лімфатичні судини несуть лімфу в найближчі лімфатичні вузли - вгорі lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales та lnn. lumbales. Основним нервом є n. thoracodorsalis. Глибока платівка власної фасції знаходиться під m. latissimus dorsi і утворює піхви для m. serratus posterior inferior та m. serratus anterior, яка лише частково входить до складу області. Між поверхневою пластинкою фасції із укладеним у ній м'язом і глибоким розташований шар жирової клітковини, який поширюється в сусідні області грудей, що доводиться мати на увазі при гнійно-запальних процесах.

Заднесрединная область грудей (regio thoracis mediana posterior) відповідає проекції хребта та органів заднього середостіння. Межами області є: зверху – горизонтальна лінія, проведена через остистий відросток VII шийного хребця; внизу – горизонтальна лінія, проведена через остистий відросток XII грудного хребця; праворуч і ліворуч - вертикальні лінії, проведені по кінцях поперечних відростків.

Після видалення в цій галузі поверхневої платівки власної фасції грудей разом із початковою частиною m. trapezius, а також лежать глибше ромбовидним м'язом і початковою частиною m. latissimus dorsi можна побачити глибоку платівку власної фасції грудей (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Остання в цій галузі відрізняється особливою міцністю і зростається по середній лінії з остистими відростками хребців, а з боків - з кутами ребер і утворює хребетні кістково-фіброзні канали. Ці канали виконані складною системою різних за величиною та протяжністю м'язів, що забезпечують рухливість хребта. Артерії rr. posteriores aa. intercostalis розподілені у м'язах строго сегментарно та пов'язані між собою численними анастомозами. Відня утворюють тут сплетення (plexus venosus vertebralis exterior posterior), яке є частиною системи венозних сплетень, що знаходяться в хребетному каналі і пов'язаних з непарною та напівнепарною венами і, отже, з v. cava superior. Лімфатичні судини формуються сегментарно і несуть лімфу в міжреберні вузли, що знаходяться в кожному міжреберному проміжку головок ребер.

Іннервація м'язів, укладених у кістково-фіброзних каналах, здійснюється сегментарно йдуть задніми гілками грудних нервів nn. thoracales. Крім перерахованих утворень, у цій галузі знаходиться добре розвинена клітковина, що виконує численні міжм'язові простори.

Глибокий шар(Власне грудна клітина). В освіті власне грудної клітини беруть участь грудина, ребра, грудний відділ хребта, міжреберні м'язи та фасції, зокрема fascia endothoracica, що вистилає порожнину грудей. Перелічені елементи пов'язані між собою як в анатомічному, так і функціональному відношенні. Грудна клітина - дуже стійке еластичне утворення, форма якого порівняно легко змінюється залежно стану ув'язнених у ній органів. Топографія шарів стінки порожнини грудей різна. Спочатку слід розглянути особливості будови окремих елементів, що беруть участь у будові стіни.

Грудина (sternum) - плоска кістка, що складається з трьох частин: рукоятки, тіла та мечоподібного відростка. Форма її в цілому та складових її частин індивідуально різна. Довжина коливається в широких межах - від 16 до 23 см. Товщина кістки непостійна і знаходиться у зв'язку зі ступенем розвитку спонгіозного шару, товщина якого коливається від 4 до 13 мм, частіше, проте, вона знаходиться в межах 8 мм. У ряді випадків можна зустріти різке стоншування тіла грудини аж до утворення отворів, що необхідно мати на увазі при пункціях стернальних. Нерідко мечоподібний відросток може бути розширений або деформований. Артеріальне постачання та відтік крові здійснюються за рахунок vasa mammariae internae.

Зчленування грудини. Грудинно-ключичний суглоб (art. sternoclavicularis) утворений ключичною вирізкою рукоятки грудини та грудинним кінцем ключиці. Грудинно-реберні суглоби (art. sternocostales) не однакові за своєю будовою. Так, між I ребром та грудиною суглоб відсутній. Зчленування грудини з II, III, а іноді і IV ребрами є плоскими суглобами, а з V, VII і XII ребрами - синдесмози.

Ребра (costae) є довгими, плоскими, дугоподібно вигнутими кістками, скручені по осі. I ребро має низку особливостей. У той час як на всіх ребрах розрізняють зовнішню опуклу і внутрішню увігнуту поверхню, на I ребрі розрізняють верхню і нижню поверхні, зовнішній випуклий і увігнутий внутрішній краю. Крім того, в I ребрі розрізняють три відділи, або сегменти. Хребетний сегмент забезпечений головкою, що має один суглобовий майданчик, так як зчленовується тільки з I хребцем, коротку круглу шийку і різко виражений горбок, що зчленовується з поперечним відростком. У цьому місці ребро різко вигнуте допереду. Середній сегмент I ребра, званий м'язовим, має бугристість, де прикріплюється середній сходовий м'яз. Передній сегмент – судинний, найбільш довгий та широкий; на ньому можна бачити борозни відповідно до місця положення підключичної артерії та вени.

Реберні хрящі складаються з гіалінового хряща, в якому з віком починає відкладатися вапно, що може спричинити їхнє повне окостеніння.

Хрящі перших семи ребер безпосередньо з'єднуються з грудиною, причому, чим нижче ребро, тим більший кут утворюється між хрящем та рубом. Хрящі VIII, IX і X ребер, послідовно з'єднуючись одна з одною, утворюють реберну дугу, що з'єднується з хрящем VII ребра. Хрящі XI та XII ребер короткі та лежать у м'яких тканинах вільно. Іноді між хрящами сусідніх ребер утворюються міжхрящові суглоби.

Грудний відділ хребта, що складається з 12 хребців, має різкий вигин дозаду, що досягає максимуму в області VI, VII та VIII хребців.

Рухливість грудного відділу хребта майже на всьому його протязі різко обмежена, однак у межах I та XII хребців відзначається рухливість.

Зовнішні міжреберні м'язи виконують міжреберний проміжок від місця з'єднання горбка з поперечним відростком хребця до місця переходу ребра в хрящ. Далі, до грудини м'яз заміщається сухожильними волокнами, які утворюють зовнішню міжреберну зв'язку. Напрямок волокон м'язи косі - зверху вниз і ззаду наперед. Внутрішні міжреберні м'язи мають зворотний напрямок волокон. Вони виконують міжреберний проміжок від кутів ребер до зовнішнього краю грудини.

Васкуляризація та іннервація обох м'язів здійснюється міжреберним судинно-нервовим пучком.

У зв'язку з тим, що в найбільш медіальній частині міжреберного проміжку протягом від кута ребра до хребта внутрішні міжреберні м'язи відсутні, судинно-нервовий пучок покритий тут лише внутрішньогрудною фасцією, пухкою клітковиною та плеврою. Поперечний м'яз грудей (m. transversus thoracis) розташовується на внутрішній поверхні грудини і є як би продовженням поперечного м'яза живота. Вона починається від нижньої половини грудини 4-3 зубцями з кожного боку і прикріплюється дома переходу кісткової частини в хрящову II - XII ребер. Іннервація м'яза відбувається за рахунок гілок міжреберних нервів. Найбільша артерія грудної клітини – парна внутрішня грудна артерія (a. thoracica interna) – виникає з кожного боку з підключичної артерії.

На рівні II ребра артерія наближається до передньої стінки грудей і далі розташовується на реберних хрящах і внутрішньому міжреберному м'язі паралельно краю грудини з відривом 1,5 - 2 див від цього.

На протязі внутрішня грудна артерія віддає ряд гілок: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica та ін У кожному міжреберному проміжку від артерії відходять гілки - анастомози з міжреберними артеріями. Крім того, обидві aa. thoracicae internae пов'язані між собою анастомозами через судини грудини. Внизу лише на рівні VII реберного хряща артерія ділиться на свої кінцеві гілки - a. musculophrenica та a. epigastrica superior, яка пов'язана анастомозами з нижньою однойменною артерією.

Міжреберні артерії виникають із двох джерел: truncus costocervicalis та грудного відділу аорти.

З truncus costocervicalis виходить a. intercostalis suprema, стовбур якої проходить попереду перших шести ребер, і від нього відходять міжреберні артерії першого і другого міжреберних проміжків, а іноді третього і навіть четвертого. Із заднього півкола грудного відділу аорти сегментарно відходять міжреберні артерії, кількість яких відповідає числу міжреберних проміжків. У тих випадках, коли міжреберні артерії третього та четвертого міжреберних проміжків є гілками truncus costocervicalis, відповідно зменшується кількість артерій, що відходять від аорти. Однак потрібно мати на увазі, що в ряді випадків від аорти можуть відходити одним стволом 2 і 3 міжреберні артерії, загальний стовбур яких може розташовуватися вертикально в області шийок ребер. Міжреберні артерії в області головок ребер поділяються на дві основні гілки – передню та задню.

Від задньої гілки, що розгалужується в м'яких тканинах, відходять також дрібні гілочки до хребців та ramus spinalis, яка проходить у міжхребцевий отвір та забезпечує кров'ю оболонки спинного мозку.

У початковому відділі ліві міжреберні артерії лежать на передньозовнішній поверхні тіл хребців, потім розташовуються позаду прикордонного стовбура і напівнепарної вени. Праві проходять по передній поверхні тіл хребців і знаходяться позаду симпатичного нерва і v. azygos. У задніх відділах області реберного кута артерія лежить нижче ребра, однойменна вена розташовується трохи вище, а межреберный нерв може розташовуватися по-різному. Далі, перед артерія розташовується в sulcus costae і проходить між міжреберними м'язами. Відня грудної клітки супроводжують однойменним артеріям і бувають поодинокі або подвійні.

У порожнині грудей можна розрізняти вісцеральні лімфатичні судини і вузли, парієтальні і середостінні. Тут будуть розглянуті парієтальні, які поділяються на дві основні групи - передні міжреберні та задні.

Передні міжреберні вузли розташовуються на внутрішній поверхні передньої стінки грудей по краях грудини міжреберних проміжках. Число їх непостійне. Зазвичай вони добре виражені у перших п'яти проміжках. Передні міжреберні вузли приймають лімфу від тканин передньої стінки грудей. Відтік лімфи з передніх міжреберних вузлів праворуч і зліва йде різними шляхами. Так було за Д.А. Жданову, зліва відводять судини впадають у дугу грудної протоки чи пахвовий стовбур. Праворуч лімфатичні стовбури впадають зазвичай у праву підключичну протоку, іноді в яремну. Нерідко (у 10% випадків) лімфатичні судини, що відходять від ланцюжка правих вузлів, з'єднуються з судинами лівих вузлів.

Задні міжреберні вузли розташовуються біля хребта і приймають лімфу міжреберних лімфатичних судин. Вони пов'язані з судинами плеври та органів середостіння. Судини, що відводять лімфу, від задніх міжреберних вузлів впадають відповідно в правий і лівий лімфатичні протоки.

Міжреберні нерви після виходу з міжхребцевого отвору поділяються на три гілки: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Остання є власне міжреберним нервом. Крім перерахованих гілок, біля місця поділу знаходиться ramus communicans, яка з'єднує грудний нерв із прикордонним стволом симпатичного нерва.

Міжреберні нерви розташовуються строго сегментарно, відповідно до міжреберних проміжків.

Територія їх поширення далеко не відповідає лише ділянці грудей, в іннервації якої беруть участь перші шість-сім міжреберних нервів. Інші іннервують м'язи передньої черевної стінки.

Протягом міжреберного проміжку нерв лежить між косими м'язами або між пучками внутрішньої косою. Як правило, нерв розташовується трохи нижче судин.

Вузли прикордонного стовбура розташовуються на головках ребер відповідно міжхребцевим отворам. Кількість вузлів який завжди відповідає кількості ребер, нерідко зустрічається збільшення вузлів до 16 чи зменшення їх до шести-семи. Зміна кількості вузлів позначається на їх формі, величині та топографії.

Перший грудний вузол, як правило, з'єднаний в одне ціле з VIII шийним, у результаті утворюється зірчастий вузол. Майже завжди є II грудний вузол. Кожен вузол по вертикалі пов'язаний один з одним за допомогою rami interganglionares, довжина та кількість яких знаходяться у зв'язку з кількістю вузлів прикордонного стовбура.

Від симпатичного нерва відходять вісцеральні гілки, що беруть участь в іннервації органів середостіння та черевної порожнини, та парієтальні. До останніх відносяться rami communicantes, що складаються з білих прегангліонарних та сірих постгангліонарних волокон, які з'єднують прикордонний стовбур та міжреберні нерви.

25.06.2013

Лекція 16. Топографічна анатомія грудної порожнини

У грудній порожнині виділяють:
бічні простори з розташованими в них легкими
середостіння - перикард, серце, вилочкова залоза, стравохід, трахея та головні бронхи, грудна лімфатична протока, лімфовузли, фасціально-кліткове утворення.

1. Будова середостінняСередовище обмежене спереду грудиною та позадугрудинною фасцією, ззаду – грудним відділом хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією. Бічні межі- Середостінні плевра з листками внутрішньогрудної фасції. Нижня- діафрагма та діафрагмальна фасція . Вгорівідокремлено від фасциально-клітинних просторів шиї фасціальними тяжами та пластинками (рівень верхнього отвору). Умовний поділ на 4 відділи- верхнє, переднє, середнє та заднє. Верхнє- вилочкова залоза, плечоголовні вени, верхня частина верхньої порожнистої вени, дуга аорти, трахея, стравохід, грудна лімфатична протока, симпатичні стовбури, блукають і діафрагмальні нерви, фасції та простори клітини. Переднє- між тілом грудини та передньою стінкою перикарда, містить відроги внутрішньогрудної фасції (грудні судини, навкологрудинні, преперикардіальні, передні середостінні лімфовузли). Середнє- серце, біфуркація трахеї, головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви, лімфовузли. Заднє- обмежена біфуркацією трахеї, задньою стінкою перикарда, тілами IV-XII грудних хребців і містить низхідну аорту, непарну і напівнепарну вени, симпатичні стовбури, внутрішньоносні та блукають нерви, стравохід, грудну протоку, лімфовузли.

2. ПерікардПерикард -замкнутий мішок, що оточує серце, висхідну аорту до переходу в дугу, легеневий стовбур до місця його поділу, гирла порожнистих і легеневих вен. Він складається із зовнішнього фіброзного та серозного перикарда, представленого парієтальною та вісцеральною пластинками. Між платівками знаходиться серозна. перикардіальна порожнина. У перикарді виділяють 4 відділи:
передній - грудинно-реберний(від перехідної складки на висхідній аорті та легеневому стовбурі діафрагми) прилягає до грудної стінки, де фіксований грудинно-перикардіальними зв'язками. Частина, прилегла до V-VII лівим реберним хрящам не покрита плеврою, тут розкривається перикард, не ушкоджуючи плеври;
нижній - діафрагмальнийвідділ - зрощений із сухожильним центром діафрагми, де проходять діафрагмально-перикардіальні зв'язки;
бічні - плевральні- належать до середостіння плеври;
задній - середостінний- Трикутна платівка, розташована між судинами кореня серця.
Між перикардом та стінкою серця виділяють порожнини-пазухи. Передньонижня пазуха- кут між грудиною та діафрагмою, тут пунктують перикард. В області задньої стінки є дві ізольовані пазухи. Поперечна- обмежена задньою поверхнею висхідної аорти та легеневого стовбура, задньою стінкою перикарду та правою легеневою артерією. У серці розрізняють основу, спрямовану вгору і кілька назад; верхівку, звернену допереду, донизу та вліво. Поверхні серця - передня ( грудинно-реберна), нижня (діафрагмальна), бічна ( легенева). У серці розрізняють два краї- лівий (закруглений), правий (гостріший).
Скелетотопія серця.Права межа серця проходить від верхнього краю хряща ІІ ребра, біля місця кріплення праворуч до грудини до верхнього краю хряща ІІІ ребра на 1-1,5см. назовні від правого краю грудини. Далі - від III до V ребра у вигляді дуги, що віддаляється від правого краю грудини на 1-2см. На рівні V ребра переходить у нижню, яка йде по косій лінії вниз і вліво, перетинаючи грудину над основою мечоподібного відростка, потім - до 6 міжреберного проміжку зліва і через хрящ VI ребра в 5 міжреберний проміжок. Ліва межа серця – від I ребра у місця прикріплення до грудини ліворуч до II ребра на 2см. ліворуч від лівої грудинної лінії (проекція дуги аорти). На рівні 2 міжреберного проміжку – на 2-2,5см. назовні від лівого краю грудини (проекція легеневого стовбура). Продовження лінії лише на рівні III ребра відповідає лівому серцевому вушку. Від нижнього краю III ребра, на 2-2,5 см. ліворуч від лівої грудинної лінії - у вигляді дуги, відповідаючи лівому краю лівого шлуночка, до 5 міжреберного проміжку на 1,5-2см. всередині від среднеключичной лінії, де проектується верхівка серця. Проекція правогопередсердно-шлуночкового отвору та тристулковогоклапана - по лінії, що з'єднує грудинний кінець V ребра із зовнішнім кінцем хряща I лівого ребра; лівого передсердно-шлуночковогоотвори та двостулковогоклапана – лівий край грудини на рівні 3 міжреберного проміжку; артеріальнеотвір з напівмісячними клапанами легеневого стовбура - біля лівого краю грудини лише на рівні хряща III ребра.

3. Вилочкова залозаВилочкова залоза, тимусрозташована у верхньому міжплевральному проміжку і прилягає до загрудинної фасції. Позаду залози розташовані плечеголовні вени та дуга аорти, знизу та ззаду перикард. Оточена тонким фасціальним футляром, від якого відходять фасціальні відроги. Футляр залози пов'язаний з фасциальною піхвою плечоголовних вен, дуги аорти, перикардом, з реберно-середінними складками плеври та загрудинною фасцією.

4. СтравохідГрудний відділ стравоходів верхньому та задньому середостінні прилягає на рівні від II до XI грудних хребців, відокремлюючись передхребцевою фасцією та клітковиною. Вигини стравоходу:
до рівня IV грудного хребця – вліво
на рівні IV-V грудних хребців - вперед від хребта
на рівні IV грудного хребця - праворуч від серединної лінії
на рівні VIII-IX грудних хребців - вперед від хребта, попереду грудної аорти.
У верхньому середостінні знаходиться позаду трахеї. На рівні біфуркації трахеї прилягає до задньоправої поверхні дуги аорти, межує із сонною та лівою підключичними артеріями. Нижче дуги аорти фіксується стравохідно-трахеальнимизв'язками до лівого головного бронха та біфуркації трахеї. У задньому середостінні - прилягає до низхідній аорті і лише на рівні IV-VII грудних хребців переходить її передню поверхню. Рівень XI грудного хребця – стравохідний отвір діафрагми.

Теги:
Опис для анонсу:
Початок активності (дата): 25.06.2013 06:35:00
Ким створений (ID): 1

Топографічна анатомія та оперативна хірургія грудної стінки та органів грудної порожнини Лектор – ст. викладач С. І. Веретенников

Межі грудної стінки Вгорі – яремна вирізка грудини, ключиця та лінія від її акроміального кінця до остистого відростка VII шийного хребця; Внизу – лінія від мечоподібного відростка по краю реберної дуги та по XII ребру до XII грудного хребця; З боків: спереду лінією sulcus deltoideopectoralis, ззаду – по медіальному краю m. deltoideus.

Лінії грудної стінки 1 line axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 Linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 line scapularis.

Форми грудей Широкі та короткі груди Вузькі та довгі груди епігастральний кут більше 100 градусів широкі міжреберні проміжки та грудина епігастральний кут менше 100 градусів, вузькі міжреберні проміжки та грудина

Форма грудної клітки у дітей до 3 х років – конус основою донизу до 5-ти років – циліндрична до 7 років – конус основою догори до 12 13 років – формування грудної клітки закінчується

Вікові особливостігрудної клітини ребра розташовуються горизонтально до 3 х років 3 вільних ребра до 5 6 років починає формуватися борозна ребра до 12 років міжреберний судинно нервовий пучок ховається в борозні яремна вирізка грудини проектується на рівні верхнього краю Th I, до 7 років - Th II

Воронкоподібна деформація грудної клітки Груди шевця (pectus excavatum викривлення грудини та передніх відділів ребер, що призводить до зменшення груди хребетної відстані, об'єму грудної клітки, здавлення та зміщення органів середостіння, що викликає функціональні порушення з боку серцево-судинної та дихальної систем.

Індекс Гіжицької для визначення ступеня деформації грудної клітини I ступінь більше 0, 7 II ступінь від 0, 7 до 0, 5 III ступінь менше 0, 5

Способи оперативного лікування ВДГК.

Операції без фіксаторів грудино-реберного комплексу (Торакопластика по Ravitch M.) а) видалення реберних хрящів, відсікання б) стернотомії та встановлення хрящової розпірки в область стернотомії. мечоподібного відростка; фіксація II реберних хрящів у вигляді "черепиці"

Операції без фіксаторів грудино-реберного комплексу (Торакопластика за Н. І. Кондрашином) а) лінія розрізу шкіри; б) висічення хрящів і клиноподібна хондротомія; клиноподібна та поперечна стернотомія

Операції перевороту грудини на 180 градусів Операція по Wada (вільний переворот грудини) Операція по Jung A (переворот грудини на м'язовій ніжці) Операція по Taguchi К. (переворот грудини зі збереженням судинного пучка)

Операції із застосуванням внутрішніх фіксаторів Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика за Paltia V. та Sulamaa M.

Найбільш оптимальними методиками є операції з використанням внутрішніх фіксуючих пристроїв: менш травматичні легше переносяться хворими не заважає вести активний спосіб життя; період реабілітації коротший

Результати лікування лійкоподібної деформації III ступеня а) до операції; б) через 6 місяців після операції.

Реберно-м'язовий дефект (синдром Поланда) у 80% справа відсутність великої та/або малої грудної м'язів, деформація або відсутність декількох ребер, зменшення товщини підшкірної жирової клітковини; відсутність волосся в пахвовій западині; ), часткове або повне зрощення пальців (синдактилія) та їх укорочення (брахідактилія)

Розвиток діафрагми Первинна діафрагма – формується на 4 6 тижнів у вигляді сполучнотканинної перегородки з мезодерми

Діафрагмальні грижі При порушенні розвитку на стадії первинної діафрагми - залишається дефект у діафрагмі і формується помилкова діафрагмальна грижа (частіше в реберно хребетному відділі грижа Богдалека) При порушенні розвитку на стадії вторинної діафрагми - не проростають міомери, зберігаються сполучно.

Класифікація діафрагмальних гриж 1. Вроджені діафрагмальні грижі: діафрагмально плевральні грижі стравохідного отвору парастернальні френоперикардіальні 2. Набуті діафрагмальні грижі: травматичні

Способи хірургічного лікування діафрагмальних гриж 1. Хіатопластика – ушивання грижових воріт П образними швами зліва і праворуч від стравоходу 2. Діафрагмокрурорафія – зшивання ніжок діафрагми ззаду від стравоходу 3. Гастропексія – після переміщення шлунка в бр стравохідного отвору При радикальному способі здійснюється: зведення та фіксація шлунка в черевній порожнині створення гострого кута Гіса звуження розширеного стравохідного отвору діафрагми. До таких способів належать: 1. Езофагофундопексія – дно шлунка підшивають до стінки стравоходу. Другий ряд до передньої поверхні стравоходу, внаслідок чого дно шлунка на 23 охоплює абдомінальний відділ стравоходу, утворюючи між ними гострий кут. Потім дно шлунка підшивають до нижньої поверхні діафрагми. 2. Фундоплікація по Ніссену - навколо стравоходу утворюють муфту дном шлунка.

Фундоплікація за Ніссеном а) створення штучного зв'язкового апарату з формуванням гострого кута Гіса б) остаточний вид сформованої манжетки навколо стравоходу

Топографічна анатомія плеври Листки плеври: парієтальний листок вісцеральний листок Відділи плеври: реберна плевра діафрагмальна плевра медіастинальна плевра Синуси плеври: реберно діафрагмальний (нижній відділ плевральної порожнини – місце скупчення рідини); реберно-медіастинальний: передній лівий зазвичай проектується поблизу лівого краю грудини; передній правий розташований поблизу середньої лінії зліва; діафрагмально медіастинальний - повністю виконується легким при вдиху

Проекція меж легень, їх часток і парієтальної плеври на грудну клітину (вид спереду) 1 нижні частки правої та лівої легені; 2 середня частка правої легені; 3 верхні частки правої та лівої легені

Купол плеври - ділянка парієтальної плеври, що виступає над верхньою апертурою грудної клітки і фіксована реберно плевральною і хребетною плевральною зв'язками. Латерально та зверху – прилягає до сходових м'язів Медіально та ззаду – до трахеї та стравоходу Спереду до підключичних артерій та вені Зверху – до плечового сплетення

Види пневмотораксу За походженням: спонтанний травматичний штучний За обсягом повітря: обмежений повний За повідомленням із зовнішнім середовищем відкритий закритий клапанний

Невідкладна допомога при відкритому пневмотораксі. Перша допомога – накладення на рану асептичної оклюзійної пов'язки, вагосимпатична блокада. Оперативне лікування: первинна хірургічна обробка рани та герметизація плевральної порожнини: способом ушивання рани: накладання плевром'язових швів, накладання інтеркостальних швів (поліспасний шов), піднадкісткова резекція ребра. застосування пластичних способів: пластика м'язовим клаптем на ніжці, діафрагмою, краєм легені, латкою із синтетичного матеріалу.

Обробка рани при відкритому пневмотораксі Резекція кінців ребер Закриття ранового дефекту грудної стінки з використанням м'язового клаптя на ніжці

Гемоторакс (скупчення крові в плевральній порожнині) Класифікація по П. А. Купріянову: Малий гемоторакс - в межах реберно діафрагмального синуса Середній гемоторакс - до рівня кута лопатки Великий гемоторакс - вище кута лопатки

Пункція плевральної порожнини при гідротораксі А) положення хворого при пункції Б) прокол по верхньому краю ребра нижчележачого, щоб не пошкодити міжреберний судинно нервовий пучок

Пункція плевральної порожнини при гідротораксі Пункція голкою Дюфо в 7 8 міжребер'ї між лопатковою і задньою пахвової лініями з гумовим клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в подальшому з активною аспірацією.

Ускладнення при плевральній пункції 1 голка введена в тканину легені; 2 голка введена в плевральну порожнину над рівнем рідини; 3 голка введена в зрощення між листками плеври реберно діафрагмального синуса; 4 голка введена крізь реберно діафрагмальний синус і діафрагму в черевну порожнину.

Резекція ребра Відділення окістя від верхнього та нижнього країв ребра Відділення окістя від внутрішньої поверхні ребра та перетин ребра

Дренування плевральної порожнини Показання: гемоторакс, піоторакс, хілоторакс. Оперативний прийом: розріз шкіри (1 см) в 7 м міжребер'ї по задній пахвовій лінії, вводять троакара, видаляють стилет, проводять дренаж (трубку з латексу або силікону) та приєднують систему для активної аспірації.

Передньобічна торакотомія доступ через 4 (5-6) міжребер'я, розріз по верхньому краю ребра нижче, до грудини не доходять 2 см

Заднібокова торакотомія Положення: на животі або напівбокове. Розріз: на рівні 3 4 грудних хребців по паравертебральній лінії до кута лопатки, потім огинаючи лопатку до передньої пахвової лінії

Поздовжня серединна стернотомія Розріз по серединній лінії починають на 2 см вище рукоятки грудини і продовжують на 3 см нижче мечоподібного відростка

Поперечний комбінований чресдвуплевральний доступ Двостороння торакотомія по 6 міжребер'ю праворуч, з поперечним перетином грудини на рівні міжребер'я та продовження торакотомії по 6 міжребер'ю зліва

Топографія стравоходу Шийна честь, pars cervicalis, розташовується від рівня VI шийного хребця до II грудного. Довжина її коливається від 5 до 8 см. Грудна частина, pars thoracica, має найбільшу довжину - 15 18 см і закінчується на рівні IX X грудних хребців біля місця входження стравоходу в отвір діафрагми стравоходу. Черевна частина, pars abdominalis – від стравохідного отвору діафрагми до кардіального отвору шлунка, найбільш коротка (13 см). 4 вигину: два – у сагітальній площині та два – у фронтальній площині.

Звуження стравоходу 3 звуження: а – на місці переходу глотки в стравохід, (15 см від краю зубів) б – у місці де стравохід прилягає до дуги аорти, (25 см від краю зубів) у – у місці проходження через стравохідний отвір діафрагми – фізіологічний кардіальний сфінктер (38 см від краю зубів)

Грудна частина стравоходу Синтопія: - верхня третина (рівень TIII) спереду закрита трахеєю, з'єднуючись з нею сполучнотканинними перемичками - середня третина (TIV VI) спереду дуга аорти, біфуркація трахеї та лівий гол. бронх - нижня третина (TVII TX) паралельно аорті, у діафрагми стравохід згинається вліво

Іннервація: plexus esophageus (n. vagus та truncus sympathicus) Кровопостачання: шийна частина – rr. esophageales від a. thyreoidea inferior; грудна частина – rr. esophageales or aorta thoracica, черевна частина – rr. esophageales від a. gastrica sinistra та a. phrenica inferior sinistra. Венозний відтік: від шийної частини v. thyreoidea inferior, а потім v. brachiocephalica; від грудної частини – до v. azygos та v. hemiazygos; від черевної частини – до v. gastrica sinistra, а потім в. portae. Лімфатичний відтік: від шийної частини в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales і paraverlebrales; від грудної частини – у nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores та mediastinals posteriores: від черевної частини – в anulus lymphatici cardii.

Пороки розвитку стравоходу атрезія стравоходу (спосіб лікування залежить від відстані між сліпими кінцями стравоходу);

Кардіостеноз, ахалазія кардії По Б. В. Петровському (1957) розрізняє чотири стадії захворювання: I функціональний спазм без розширення стравоходу; II стійкий спазм із помірним розширенням стравоходу; III рубцеві зміни м'язових шарів із вираженим розширенням стравоходу; IV кардіостеноз з великим розширенням стравоходу та S образним викривленням його.

Лікування кардіостенозу Консервативне інструментальне (кардіодилятація) викликає розтягування та часткове пошкодження циркулярних м'язів та міоневральних сполук. гідравлічні кардіодилятатори пневматичні кардіодилятатори механічні кардіодилятатори (Штарка) Хірургічне

Хірургічне лікування кардіостенозу внеслизової езофагокардіоміотомії, що полягають у розсіченні тільки м'язового шару стравоходу до слизової оболонки (Gottstein 1901, Heller 1913). міотомії за Геллером, міотомія з пластикою сформованого дефекту клаптем діафрагми (Б. В. Петровський 1949), сальником (І. М. Чуйков 1932), шлунком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалімов 1976). внеслизова езофагокардіоміотомія з пластикою стравоходу передньою стінкою шлунка (операція Готтштейна Геллера Суворової) з торакотомного доступу. резекція грудного відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка з одномоментною пластикою шлунком при ахалазії кардії III та IV стадії (Б. І. Мірошников та співавт., 2001 рік). Задовільні результати хірургічного лікування кардіостенозу отримані у 80–87% хворих. Летальність становить близько 1%.

Дивертикули стравоходу 1. Глотково стравохідні дивертикули (63%) одномоментна дивертикулектомія з розрізу по внутрішньому краю грудино ключично соскоподібного м'яза зліва.) 2. Епіфренальна (20%) дивертикулектомія частіше з правостороннього торакотомічного доступу. 3. Біфуркаційна (17%) одномоментна дивертикулектомія або інвагінація дивертикула з правостороннього трансплеврального доступу

Операції на стравоході Езофаготомія – розтин стравоходу. Для вилучення сторонніх тіл та усунення вроджених стриктур. Операція Добромислова-Торека. При розташуванні пухлини у середній третині. Доступ – правосторонній, трансплевральний. Резекція стравоходу, занурення нижньої кукси в шлунок, а проксимальної кукси на шию. Створення шлункової стоми. Резекція нижньої третини стравоходу з накладенням анастомозу або заміщенням його шлунковою стінкою великою кривизною (операція Гаврилова). Анастомоз із тонкою кишкою. Езофагопластика – заміщення стравоходу тонкою чи товстою кишкою (антеторакальна пластика за Ру Герценом Юдіном).

Резекція стравоходу Виділення стравоходу з навколишньою клітковиною та лімфатичними вузлами із заднього середостіння Відділення передньої стінки стравоходу від перикарду.

Резекція стравоходу Відділення задньої стінки стравоходу від аорти Перетин та перев'язування стравохідних гілок грудної аорти.

Резекція стравоходу Переріз дистального кінця грудного відділу стравоходу Серозно м'язові вузлові шви над лінією механічного шва в кардії

Заднє середостіння 1 - a. carotis communis; 2 – стравохід; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорти; 7 – лівий головний бронх; 8 – грудна аорта; 9 – черевний відділ стравоходу; 10 – a. coeliaca; 11 – діафрагма; 12 – лімфатичні вузли; 13 - I ребро; 14 - трахея; 15 – горло; 16 – v. azygos; 17 – грудна лімфатична протока

Дренування середостіння Чресшийна медіастинотомія за В. І. Розумовським (при пошкодженнях шийного та верхньогрудного відділів стравоходу) Чрездіафрагмальна медіастинотомія за Розановим Савіним (при пошкодженнях нижньогрудного та абдомінального відділів стравоходу) Трансстернальне дренування 3 Чрезплевральна медіастинотомія по В. Д. Добромислову (при пораненнях грудного відділу стравоходу з пошкодженням медіастинальної плеври)

Доступи при передніх медіастинітах 1 – шийна медіастинотомія, 2 – надгрудинний розріз за Розумовським, 3 – розріз за Маделунгом, 4 – чрездіафрагмальна медіастинотомія

Топографія серця Грудинореберна поверхня звернена до грудини, реберних хрящів, частково до медіості нальної плеври. Діафрагмальна поверхня у верхніх відділах звернена до стравоходу та грудної аорти, нижніми відділами прилягає до діафрагми.

Топографія серця Грудинореберну поверхню складають передні поверхні правого передсердя, правого вушка, верхньої порожнистої вени, легеневого стовбура, правого та лівого шлуночків, а також верхівка серця та верхівка лівого вушка. Діафрагмальну поверхню у верхніх відділах становлять задні поверхні переважно лівого та частково правого передсердь, у нижніх відділах – нижні поверхні правого та лівого шлуночків та частково передсердь.

Проекція отворів серця на передню стінку грудної клітки Лівий передсердний шлуночковий отвір ліворуч від грудини в третьому міжребер'ї; тони мітрального (2 х стулчастого клапана вислуховуються на верхівці серця. Праве передсердно шлуночковий отвір за правою половиною грудини, на лінії, проведеній від точки з'єднання з грудиною хряща лівого III ребра до точки з'єднання з грудиною хряща правого VI ребра; тони 3 х стулкового клапана праворуч на рівні хрящів V-VI ребер та прилеглої ділянки грудини.

Проекція отворів серця на передню стінку грудної клітки Отвір аорти розташовується за грудиною, ближче до її лівого краю, на рівні третього міжребер'я; тони клапана аорти вислуховуються праворуч на краю грудини у другому межреберье. Отвір легеневого стовбура розташовується лише на рівні прикріплення хряща лівого III ребра до грудині; топи клапана легеневого стовбура вислуховуються зліва біля краю грудини у другому міжребер'ї.

Права коронарна артерія: I сегмент від гирла до відходження артерії гострого краю серця (довжина від 2 до 3, 5 см); II сегмент від гілки гострого краю серця до відходження задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (2, 2, 3, 8 см); III сегмент задня міжшлуночкова гілка правої коронарної артерії. Ліва коронарна артерія: I сегмент – від гирла до місця розподілу на головні гілки II сегмент – перші 2 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії III сегмент – наступні 2 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії IV сегмент – дистальна ділянка передньої сегмент огинаюча гілка лівої коронарної артерії до місця відходження гілки тупого краю серця VI сегмент – дистальна ділянка гілки гілки лівої коронарної артерії (артерія тупого краю серця) VII сегмент – діагональна гілка лівої коронарної артерії

Типи кровопостачання серця; правовенечный тип; більшість відділів серця кровопостачається гілками правої вінцевої артерії; лівенековий тип велика частина серця отримує кров з гілок лівої вінцевої артерії; середній (рівномірний) тип обидві вінцеві артерії рівномірно розподіляються у стінках серця. Перехідні типи кровопостачання серця: середньоправий середньолівий

Артерії серця Позаорганні: - права вінцева артерія (дві гілки: права крайова та задня міжшлуночкова) – відходить від правого синуса цибулини аорти, кровопостачає праве передсердя, частина передньої та всю задню стінки правого шлуночка, МПП та частина МЖП; ліва вінцева артерія - від лівого синуса цибулини аорти (дві гілки: передня міжшлуночкова та огинаюча - кровопостачають ліве передсердя, частина, більшу частину задньої стінки ЛШ, частина передньої стінки ПЖ, частина МЖП. Внутрішньоорганні: артерії передсердь, серце сосочкових м'язів.

Іннервація серця Нерви: гілки блукаючих, симпатичні стовбури, діафрагмальний та під'язичний нерви. Провідна система: Синусний вузол (лежать у стінці правого передсердя). При порушенні його цілісності виникають надшлуночкові аритмії різних типів; Атріовентрикулярний вузол (Ашофа-Товара) - у стінці ПП та через МЖП до ПЗ та ЛШ.

Природжені вади серця 1. Пороки серця з нормальним кровотоком через легені коарктація аорти за дорослим типом 2. Пороки серця з підвищеним кровотоком через легені відкрита артеріальна протока дефект міжпередсердної перегородки коарктація) 3. Пороки серця зі зниженим кровотоком через легкі тріада, зошита, пентада Фалло

Аортограма хворого з коарктацією аорти За статистикою Abbott, коарктація аорти становить 14, 2% всіх вроджених вад серця, інші автори наводять цифру 6 7%. Вроджене звуження аорти розташовується у місці переходу дуги аорти в низхідну аорту дистальніше лівої підключичної артерії.

Легеневий клапан Розташований у фіброзному кільці попереду від артеріального клапана. Має 3 синуси легеневого стовбура та 3 напівмісячні заслінки.

Аортальний клапан Розташований у фіброзному кільці, з'єднаному з перетинчастою МЖП. Має 3 напівмісячні заслінки, що прикріплюються до нижніх країв 3 синусів аорти; З правого синуса починається права вінцева артерія, з лівого синуса – ліва; Безвінковий синус розташований екстракардіально, контактуючи з порожниною поперечного синуса перикарда

Непряма реваскуляризація серця 1. Метод органопексії до серця підшивали судини поруч розташованих органів (легка, діафрагма, сальник). 2. У перикардіальну порожнину насипали тальк, розвивався перикардит з утворенням спайок, у спайках судини підходять до стінок серця. 3. 1939 р. Фієски 2 х стороння перев'язка та перерізання a. thoracica interna. Це призводить до збільшення кровотоку в a. pericarodiaca phrenica (на 20%). Теж малоефективний метод. 4. 1945 Вайнберг пряма імплантація a. Thoracica interna в товщу міокарда: через тунель кров проходить між м'язовими волокнами і надалі розвиваються колатерлі. Використовується при дифузному ураженні вінцевих артерій.

Пряма реваскуляризація серця 1. 1960 маммарно коронарний анастомоз - виділяється a. thoracica interna і вшивається у вінцеву артерію дистальніше за місце поразки. Деміхов В. П. Експеримент. 1967 ця ж операція виконана на людині Колесовим. 2. 1967 - Фавалоро аорто коронарне шунтування.

Ендоваскулярні втручання 1978 Грюнтциг. 1. Балонна дилатація гирла вінцевої артерії під місцевою анестезією, використовуючи катетер наконечником при коронарографії. Протягом 3-х років ефект зберігається. 2. Чазов вводить тромболітики через катетер. 3. Лазерна фотокоагуляція лазерний світловод, на кінці наконечник із сапфіру (розігрів до 400(С), ним торкаються бляшки.

Мітральний стеноз (звуження лівого передсердно шлуночкового отвору) стеноз у вигляді «піджачної петлі» – потовщення та невиражене зрощення стулок (можлива комісуротомія) стеноз у вигляді «рибячого рота» – виражене зрощення зі зміною підклапанного апарату (необхідне протезування клапана)

Кулькові механічні штучні клапани серця (МІКС) клапан Starr-Edwards – перший МІКС заважає кровотоку Клапан Старра Едвардса

Дискові механічні штучні клапани серця Двостулковий клапан Сант Джуд Медікал - Регент Клапан Мед. Інж

Біологічні штучні клапани серця (БІКС) Опоровмісний клапан: свинячий клапан Карпентьє Едвардса перикардіальний клапан Карпентьє Едвардса Безопірний клапан: клапан Торонто свинячий клапан Фрістайл

Зашивання рани серця в зоні коронарної артерії П образний шов, щоб уникнути перев'язування вінцевих артерій

Сегментарна будова правої легені (медіастинальна поверхня) Верхня частка SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Середня частка SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. нижня частка SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарна будова лівої легені (медіастинальна поверхня) Верхня частка SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. нижня частка SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корені легені в горизонтальній площині Кпереду – легеневі вени Позаду них – гілки легеневої артерії Найбільш кзади – головний бронх (оточені гілками блукаючого нерва та симпатичного стовбура)

Резекційні втручання на легенях Клиноподібна резекція легені (з накладенням безперервного обвивного шва); Видалення сегмента легені (сегментектомія Видалення частки легені (лобектомія); Видалення легені (пневмонектомія); Ушивання рани головних бронхів (клиноподібне висічення, анастомоз кінець у кінець).

Пульмонектомія Зміщення клітковини та лімфузлів, перетин перикардіально артеріальної зв'язки Обробка основних судин кореня правої легені

Пульмонектомія Перетин головного бронха з залишенням одного хрящового півкільця Ушивання кукси головного бронха вузловими швами на атравматичних голках

Помилки та небезпеки операцій на легенях У 34% випадків артерії 4 та 5 сегментів відходять окремо від міжчасткової артерії. При видаленні середньої частки спочатку перетинається середньочастковий бронх, та був артерія; При атиповому відпливі вен 3 і 4 сегментів можуть виникнути ускладнення при виділенні верхньої та нижньої легеневих вен в ході резекції середньої та верхньої часток правої легені; При атиповому відходженні артерій 3 сегменти від верхнього ствола резекція язичкових сегментів небезпечна; При змішаному типі венозного відтоку (вена першого сегмента впадає у вену третього) небезпечне ушкодження вен 3 сегмента. Впадання вен язичкових сегментів у нижню легеневу вену може призвести до помилкової перев'язки вен 3 сегмента замість вен 4 та 5 сегментів

Ушивання ран легені Доступ: передньобокова або бічна торакотомія по IV V міжребер'ям. Операції: при колото різаних пораненнях – вузлові шви. При лінійних пораненнях понад 1 см – шов Тигеля. Рани бронхів – зшивають атравматичними голками При вогнепальній рані застосовують сегмент, лоб, пневмонектомію.

Шари грудної стінки поверхневий шар - шкіра, підшкірна клітковина і молочна залоза м'язово-фасціальний шар - спереду - велика і мала грудні м'язи, збоку - передні зубчасті м'язи, ззаду - найширший м'яз спини глибокий шар - міжреберні м'язи

Поверхневий шар грудної стінки Шкіра тонка, містить волосяні фолікули, потові та сальні залози (при закупорці вивідних проток розвиваються атероми); Підшкірно жирова клітковина містить поверхневі судини: гілки задніх міжреберних артерій (від аорти), передніх міжреберних артерій (від внутрішньої грудної) і латеральних грудних (від пахвової артерії); Поверхнева фасція йде від ключиці та утворює капсулу для молочної залози (зв'язка, що підтримує молочну залозу)

Глибокий шар грудної стінки Кістково-хрящова основа: грудина (рукоятка, тіло та мечоподібний відросток), хребет (I – XII грудні хребці), ребра. Міжреберні проміжки: зовнішні міжреберні м'язи (не доходять до грудини) внутрішні міжреберні м'язи (йдуть від грудини до реберних кутів ззаду) між м'язами – міжреберні судини, нерв (у борозні ребра йдуть до середньої пахвової лінії) та лімфатичні судини. Пункція грудини: за середньою лінією на рівні перших ребер

Класифікація маститів Гострий Хронічний галактофорит (запалення молочних проток) ареоліт (запалення залоз біля соскового кружка) дифузний гнійний: характеризується утворенням дрібних абсцесів і вираженою індурацією тканини, що їх оточує; плазмоклітинний (негнійний): обов'язкове виконання мамографії, цитологічного дослідження пунктату, гістологічного дослідження віддалених тканин. При неефективності протягом 2 тижнів консервативного лікування – секторальна резекція.

Класифікація маститів залежно від локалізації 1 субареолярний 2 інтрамамарний 3 – премамарний (підшкірний) 4 ретромамарний

Класифікація маститів залежно від стадії запального процесу серозний (початковий) інфільтративний інфільтративно гнійний (апостематозний на кшталт «бджолиних стільників») абсцедуючий флегмонозний гангренозний

Пункція перикарда - точка Ларрея між мечоподібним відростком і лівою реберною дугою (хрящова поверхня VII ребра), точка Марфана під вершиною мечоподібного відростка, точка Пирогова Караваєва в четвертому міжребер'ї зліва на 2 см назовні від грудини. точка Делорма Міньйона в шостому міжребер'ї зліва біля грудини

Рак молочної залози (лімфогенне метастазування) пахвово лопатково підключичні л/в; парастернальні, надключичні, шийні та л/в середостіння (центральний рак); перехресне метастазування (пахвові вузли протилежної сторони); віддалене метастазування: тіла хребців, тазові кістки, легеня, печінка, головний мозок та ін.

Проста мастектомія (операція Мадена) - видаляється вся молочна залоза регіонарні пахвові лімфовузли не видаляють велику і малу грудні м'язи не видаляють.

Радикальна мастектомія (операція Холстеда) - видаляється вся молочна залоза видаляють регіонарні пахвові лімфовузли видаляють велику і малу грудні м'язи залишають довгий грудний нерв Операція призводить до вираженої деформації грудної клітки