- Това е елемент от човешкото тяло, образуван от връзката на гръдната кост, ребрата, гръбначния стълб и мускулната тъкан. Гръдният кош е куха формация, вътре в която са разположени жизненоважните органи, кръвоносните съдове и нервните окончания. Отделението има специфична структура и функции, които се описват от топографската анатомия на гръдния кош.

Специфика на структурата

Грудният кош е най-големият участък на гръбначния стълб, съдържащ 12 прешлена. Съответно горната част на гръдната кост започва с първия торакален прешлен, от който се отклоняват два симетрично разположени прешлена. За разлика от горната част на клетката, долната е достатъчно широка, което е свързано с необходимостта да се осигури място за вътрешните органи.

Гръдната кухина се образува чрез свързване на две ребра към всеки прешлен. Така човек има общо 12 двойки, тоест 24 ребра. Те са тънки, дълги кости, комбинирани с хрущял, който позволява на гръдния кош да се движи по време на дишане. Долната граница на гръдния кош е 11-та и 12-та двойка ребра и крайбрежната дъга, образувана от тях.

Гръбначният стълб, върху който са фиксирани ребрата, има поддържаща функция. Долните прешлени са по-големи от горните, което е свързано с повишен стрес, причинен от телесното тегло. Прешлените са свързани помежду си с хрущялна тъкан, която осигурява подвижността на целия гръбначен стълб. Освен това функцията на прешлените е да предпазват гръбначния мозък от увреждане.

Така гръдният кош е сложна структура, образувана от ребрата, гръдната кост.

Гръдни мускули

Подвижността на гръдния участък по отношение на други части на багажника и крайниците се осигурява от мускулна тъкан. Основната функция на мускулите е да поддържат дихателния процес, да поддържат подвижността на ръцете и да защитават органите в гръдната кухина.

Ще бъдат разграничени следните видове мускули:

• Големи. Аз съм плътна мускулна тъкан, разположена на предната повърхност на гръдната стена. Функцията е да осигури подвижност на раменния пояс и ръцете.
• Малък. Триъгълни мускулни образувания, разположени под големите гръдни мускули. Осигурете движението на лопатките и тяхното фиксиране в една позиция, когато лицето е в покой.
• Подключични мускули. Плоска сдвоена група, разположена между ключиците и горните ребра. Мускулите осигуряват подвижност на ключицата при движение на раменете и са отговорни за движението на горната реберна двойка.
• Назъбени. Мускулът е разположен на страничните повърхности на гръдния кош. Благодарение на тази мускулна група, лопатките се привеждат в движение.
• Подребрие. Разположени са в областта от 7 до 12 ребра, на техните вътре... По време на издишване мускулите на хипохондриума помагат на белите дробове да отстраняват отпадъчния кислород от тялото.
• диафрагма. Характерна особеност на мускула е неговата подвижност. В този случай диафрагмата действа като бариера, отделяща гръдния кош от коремната кухина. Също така, този мускул осигурява движение на гръдния кош по време на вдишване на въздух в белите дробове.

Като цяло, освен костните образувания, структурните компоненти на гръдния кош са различни видове мускули.

Органи на гръдния кош

Дъговидната форма на ребрата, когато са фиксирани към прешлените, осигурява свободна кухина. Вътре в него се намират органите на гръдния кош, големи кръвоносни съдове. Ребрата и гръдната кост са защитени от възможни повреди.

Органи, разположени вътре в гръдната кухина:

• ... Жизнен орган, който осигурява движението на кръвта през съдовете. Това е мускулна кухина, която действа като помпа. В комбинация с артерии, вени и капиляри се образува голям и малък кръг на кръвообращението. Най-големият съд, аортата, също се намира в гръдната кухина.
• Бели дробове. Те почти изцяло заемат гръдната кухина. Белите дробове са сдвоен орган, но всеки има отличителни черти и функции. Функцията на белите дробове е да доставят кислород на кръвта и да отстраняват въглеродния диоксид. Директният обменен процес протича в малките елементи на белите дробове – алвеолите.

• ... Орган на храносмилателната система, който осигурява поглъщането на бучка храна от устната кухина в стомаха. Хранопроводът се състои предимно от мускулна тъкан, която задвижва храната в долните храносмилателни органи. Грудният кош предпазва органа от евентуални увреждания, а също така допринася за изпълнението на неговата функция чрез активиране на мускулните контракции.
• трахея. Орган на дихателната система, който изпълнява въздушната функция. В долната част се свързва с бронхите. Освен това трахеята има защитна функция. Слизестото вещество, разположено на повърхността му, почиства кислорода от вредни микроорганизми, чужди предмети, прах.
• Бронхи. Те функционират като дихателни пътища. Осигурява кислородно затопляне, овлажняване и последващо почистване. Бронхите са голям клон, от който излизат малки клони, образуващи бронхиално дърво.
• Тимус. Нарича се още тимусна жлеза. Този орган осигурява производството на вещества, поради които настъпва растеж на тялото и протичат имунни реакции. Тимусът е основен компонент на имунната система и се намира под гръдната кост.
• Млечна жлеза. Намира се на предната повърхност на гръдния кош. Органът е развит при жените, изпълнява функцията на отделяне на мляко по време на кърмене. Развитието на гърдите се случва по време на юношеството. При мъжете органът остава в рудиментарно състояние.

Вътре в гръдния кош се намират важни органи и кръвоносни съдове, които осигуряват функционирането на цялото тяло.

Видове гръдна област

В съвременната медицина се разграничават няколко форми на клетки, всяка от които се счита за физиологична норма. Има и патологични видове на гръдния кош. Отличителна черта е формата, специфичната структура, големината на отдела.

Естествени видове гърди:

• Нормостеничен тип. Гръдната област е заострена. Пространствата между ребрата, лопатките, ямката над ключиците са практически невидими. Отбелязва се засилен раменен пояс, което е свързано с добро развитие на мускулните групи. Описаният тип е характерен за повечетоза хора със среден ръст.
• Хиперстеничен тип. До голяма степен е характерно за хора с нисък ръст. Особеността се крие във факта, че размерите на гръдния кош са почти еднакви в напречния и предно-задния размер, поради което гръдната област има цилиндрична форма. Характерната особеност е хоризонталното положение на ребрата, наличието на неясни междуребрени пространства, ями под ключиците. Мускулните групи като правило са добре развити, но описаната форма на гръдния участък може до известна степен да ограничи движенията на тялото.
• Астеничен тип. Този тип се счита за норма, но се характеризира със значително удължаване на гръдния кош и полувертикално положение. Ясно се виждат междуребрените пространства, ямките над и под ключиците. Астеничният вариант на гръдния кош често се среща при високи хора с слабо телосложение.

Има 3 вида нормална структура на гръдния кош, които се различават по форма, размер, ъгъл на ребрата и други характеристики.

Деформации

Гръдният кош е подвижен и поради това дългосрочната промяна в положението на тялото, влиянието на вредни фактори, респираторни нарушения и заболявания провокират деформация на костите, които образуват кухината. Промяната на формата е дълъг процес и затова в повечето случаи пациентът успява да предотврати промените. Въпреки това, в някои случаи се развиват патологични видове гръдния кош.

Те включват следното:

• Паралитична деформация. Развитието на патологията възниква поради заболявания на белите дробове и плевралните тъкани. Поради намаляване на обема на белодробната тъкан гръдният кош става хлътнал, междупрешленните пространства и контурите на костите са ясно изразени. Паралитичният тип прилича на астеничния вариант на гръдния кош, но се отнася до патология, тъй като се отбелязва асиметрията на торса.
• Емфизематозен тип. Деформацията на гръдния кош възниква поради емфизем на белите дробове. Поради увеличаването на проветривостта на белите дробове се упражнява натиск върху гръдните стени, което води до промяна на формата им с течение на времето. Пациентите имат изразена обиколка на гръдния кош, поради което той става визуално по-широк и по-обемист от долните части на тялото.
• Кифосколиотична деформация. Провокира се от патологични промени в гръбначния стълб, по-специално от неговата кривина. Също така гръдният кош се деформира на фона на гръбначна туберкулоза. Поради деформация се нарушава работата на дихателните и сърдечните органи.
• Пиле. Нарича се още рахитичен тип гръден кош. Пациентът има остър ъгъл между гръдната кост и ребрата. В същото време те изпъкват напред, поради което се създава ефектът на птичи кил. Описаният вид деформация на гърдата се среща при хора, преживели рахит в детска възраст.
• Деформация във формата на фуния. При тази патология мечовидният израстък, разположен в долната част на гръдната кост, се притиска навътре. Деформацията обикновено е вродена. Възможно е хирургично лечение.
• Скафоидна деформация. Патологичната форма се характеризира с появата на депресии. Често се появява на фона на заболявания на гръбначния мозък. Вътре в гърдите се образува вдлъбнатина, чиято форма наподобява лодка. В противен случай патологията протича без изразени симптоми.

Има няколко вида патологична структура на гръдния кош, провокирана от различни заболявания.

Травма

Увреждането на структурните компоненти на гръдната област е често срещано. При падане или удар, ребрата и ключиците защитават органите на клетката. Затворените наранявания на гръдния кош са наранявания, при които няма проникващи тъканни лезии.

Те включват следното:

• ... При такова нараняване се увреждат меките тъкани на гръдната област. Патологията е придружена от болков синдром, който се усилва по време на дълбоко вдишване. Често срещан симптом на натъртване е хематом в областта на нараняване.
• Травматична асфиксия. Възниква поради компресия на гръдния кош между две повърхности. При силно притискане е възможно счупване на ребрата. При притискане на гръдния кош се отбелязват малки кръвоизливи по кожата на лицето и главата, лигавиците. Има синьо оцветяване на тъканите на горната половина на тялото.
• Счупвания на ребрата. Появява се при директни наранявания поради значително притискане на клетката. Фрактурата може да бъде частична или пълна, придружена от изместване на реброто или костния фрагмент. Нараняванията често водят до фрактури на няколко ребра едновременно, което увеличава потенциалния риск от увреждане на белите дробове. В този случай заболяването е придружено от силна болка, тахикардия и кашлица.
• Изкълчване на ключицата. Основната причина за нараняването е падане на рамото. Причините за увреждане могат да причинят разкъсване на връзките, което води до нарушена двигателна функция на крайника. На фона на дислокация възниква болков синдром, влошаван от движение с рамото или ръката, образуване на хематоми. За целите на терапията изкълчената ключица се довежда до нормалното си положение, след което се носи гипсова превръзка.

• Счупване на ключицата. Нараняването често се получава от падане на изпънати ръце или лакти или от силен удар директно в областта на ключицата. Фрактурите могат да бъдат напречни или наклонени и придружени от смачкване на костта с образуване на малки фрагменти. Рискът от нараняване е потенциалът да увреди важни кръвоносни съдове и нерви, които активират гръдните мускули. Възможно е увреждане на кожата или плевралната тъкан на горния бял дроб.

Има няколко вида наранявания на гръдния кош, при които е възможно увреждане на ребрата, ключиците, а при тежко увреждане на белите дробове и други органи.

Проникващи лезии

Травматизацията на гръдния кош може да бъде придружена от проникващи наранявания, при които е засегната плеврата, или може да бъде нарушен целият бял дроб. Такива щети се причиняват от различни видове удари, включително рани с остри предмети, огнестрелни наранявания.

Последствието от проникващата гръдна травма е пневмотораксът. Тази дефиниция се отнася до процеса на компресия на белия дроб под въздействието на въздух, навлизащ в плевралната кухина. Степента на намаляване директно зависи от количеството кислород, проникващ в плеврата. Състоянието се влошава поради обичайния дихателен процес, който провокира увеличаване на количеството въздух, влизащ в кухината.

Видове пневмоторакс:

• Отвори. В случай на увреждане на тъканите, каналът на раната се запазва, поради което въздухът, който влиза в плевралната кухина, взаимодейства с външната среда. Патологията е придружена от тежки клинични прояви и общото състояние на пациента. Придружава се от силно нервно възбуда, хипоксия и понижаване на кръвното налягане.
• Затворен. След проникващо нараняване връзката между проникващия кислород и заобикалящата атмосфера се прекратява. Това се дължи на припокриването на канала на раната. Количеството кислород в плевралната кухина не се увеличава и следователно, като правило, компресията на белия дроб не е значителна. Заболяването е придружено от бледност на кожата, ниска, чувство за липса на кислород, болка.
• клапан. Смята се за най-опасната форма на пневмоторакс, при която количеството въздух в плевралните кухини непрекъснато нараства, а кислородът не напуска тялото поради клапата, образувана от нараняване. Описаната патология е придружена от остри болки в гърдите, побеляване на кожата и тежко общо състояние. Изисква възможно най-бърза помощ, която се състои в хирургично отстраняване на клапата и нормализиране на размера на белите дробове.

Друга патология, която може да възникне при отворени лезии на гръдния кош, е хемотораксът. При такова нарушение кръвта от увредени съдове навлиза в плевралната кухина. Възможно е проникването на инфекция, която провокира гноен плеврит.

Проникващото увреждане е опасно патологично състояние, провокирано от тежки наранявания.

Докато гледате видеото, ще научите за деформацията на гръдния кош.

Гръдният кош е част от човешкото тяло, която обединява органи, кръвоносни съдове и нервни възли, важни за функционирането на човека. Травматичните ефекти върху гръдния кош и хроничните заболявания причиняват нарушаване на целостта на вътрешните органи и явлението деформация.

Горната граница на областта на гръдния кош минава по горния ръб на дръжката на гръдната кост, ключиците, акромиалните израстъци на лопатката и по-нататък до спинозния израстък на VII шиен прешлен.

Долната граница е очертана с линия, минаваща от мечовидния израстък на гръдната кост по ръбовете на крайбрежните дъги, след това по долния ръб на XII ребро до спинозния израстък на XII гръден прешлен.

При разглеждане на топографските и анатомичните характеристики на гърдата е необходимо да се разграничат следните понятия:

гръдния кош, образуван от ребрата, гръдната кост и гръдните прешлени;

гръдната стена, образувана от костите на гръдния кош, както и междуребрените мускули, мускулите на раменния пояс, горните коремни мускули, фасцията и клетъчните слоеве;

гръдна кухина - пространството, ограничено отпред, отзад и отстрани от гръдната стена, отдолу - от диафрагмата. По-горе гръдната кухина комуникира с шията. Отвътре гръдната кухина е облицована с интраторакална фасция.

В гръдната кухина има три серозни торбички: две плеврални и една перикардна. Между дясната и лявата плеврална торбичка в гръдната кухина се намира медиастинумът, който включва сърцето с перикарда, гръдната част на трахеята, главните бронхи, хранопровода, съдовете и нервите, заобиколен от голямо количество фибри.

Диафрагмата, която разделя гръдната кухина от коремната кухина, стърчи високо в гръдния кош със своя купол, в резултат на което долната граница на гръдния кош не съответства на нивото на долната граница на гръдната кухина. В резултат на това някои органи на коремната кухина (сърдечна част на стомаха, черния дроб, далака) се проектират върху долните части на гръдната стена. От друга страна, върховете на десния и левия купол на плеврата стърчат над ключиците и по този начин се простират в шията. Такива съотношения определят възможността за комбинирани наранявания на органите на шията, гръдния кош и корема при наранявания.

Мускулно-скелетната рамка на гръдната стена относително добре предпазва органите на гръдния кош от механични повреди, но също така усложнява действията на хирурга при достъп до белите дробове и медиастиналните органи. Трябва да се има предвид, че при фрактури на ребрата е възможно вторично увреждане на белите дробове и други органи от острите краища на костни фрагменти.

Гръдна стена

Между повърхностните мускули на гръдния кош има повърхностни и дълбоки субпекторални клетъчни тъканни пространства. Повърхностно субпекторално пространстворазположен между задната повърхност на големия гръден мускул и предната повърхност на малкия гръден мускул. Дълбоко субпекторално пространствоограничен от задната повърхност на малкия гръден мускул и лист на собствената му фасция, покриващ външната страна на ребрата и външните междуребрени мускули. И двете пространства са изпълнени със съединителна тъкан и мастна тъкан, която преминава в тъканта на аксиларната кухина.

Дълбокият слой на мускулите на гръдната стена е представен главно от външните и вътрешните междуребрени мускули, които запълват междуребрените пространства. В този случай външните интеркостални мускули се наблюдават по дължината от туберкулите на ребрата (близо до напречните израстъци на прешлените) до линията на преход на ребрата в хрущяла. В цялата хрущялна част на ребрата те се заменят с плътна фиброзна мембрана (membrana intercostalis externa). Вътрешните интеркостални мускули заемат междуребрените пространства от ръба на гръдната кост до крайбрежния ъгъл. За останалата част от дължината (от крайбрежния ъгъл до гръбначния стълб) вътрешните междуребрени мускули се заменят с вътрешна интеркостална мембрана (membrana intercostalis interna).

Във всяко интеркостално пространство могат да се разграничат две мускулно-фасциални цепнатини и една клетъчна тъкан. В този случай повърхностната фасциално-мускулна цепнатина не е непрекъсната в цялото междуребрие, тъй като собствената й фасция е слята със сухожилни включвания във външните междуребрени мускули. Повърхностната фасциално-мускулна цепка се простира отвъд съответното междуребрие до външната повърхност на горното ребро. При фрактури на ребрата хематомът се разпространява към външната повърхност на горното непокътнато ребро.

Дълбоката фасциално-мускулна празнина също не е непрекъсната, тъй като множество мостове се простират от вътрешната междуребрена фасция до дебелината на вътрешните междуребрени мускули. Тази празнина се простира и до вътрешната повърхност на съседните ребра, а интеркосталният хематом, локализиран в дълбоката фасциално-мускулна празнина, не се ограничава до едно междуребрие, а се простира до вътрешната повърхност на ребрата, разположени над и под увредения. ребро.

Междумускулното клетъчно пространство на интеркосталното пространство е разположено между вътрешните и външните междуребрени мускули с техните фасциални кутии. Междумускулното клетъчно пространство на интеркосталното пространство има триъгълна форма. От ъглите на ребрата до средната аксиларна линия, тя е ограничена от междуребрените мускули и жлеба на реброто. Тук, в рехавата тъкан, се намира интеркосталният невроваскуларен сноп. Освен това горната позиция в него е заета от междуребрената артерия, под нея е едноименната вена, а надолу от съдовете е интеркосталният нерв.

Позицията на невроваскуларния сноп в интеркосталното пространство не е еднаква. От паравертебралната до скапуларната линия, невроваскуларният сноп минава приблизително в средата на интеркосталното пространство между вътрешната интеркостална мембрана и външните междуребрени мускули. Тъй като фасциалните влакна са вплетени в стената на интеркосталната артерия, артерията не се свива при увреждане, луменът й зейва, което обяснява силното, понякога бликащо кървене.

От лопатката до средната аксиларна линия, невроваскуларният сноп лежи между външните и вътрешните междуребрени мускули в sulcus costalis, като се крие зад долния ръб на реброто. Такива топографски и анатомични характеристики допринасят за наранявания на нервно-съдовия сноп при фрактури на ребрата. Разположението на снопа по долния ръб на реброто налага иглата да се изтегля по горния ръб на реброто по време на пункции на гръдната кухина.

В предната част на средната аксиларна линия, интеркосталният невроваскуларен сноп напуска sulcus costalis и отива в интеркосталното пространство близо до долния ръб на реброто. На това ниво често се случва разклоняване на междуребрените съдове и нерва.

Кървенето от междуребрените артерии, когато са увредени, обикновено е много тежко. Около 10% от ранените в гръдния кош на бойното поле умират от кървене на междуребрените артерии. Това се дължи на следните характеристики:

междуребрените артерии, с изключение на първите две, произлизат директно от аортата, което обяснява високото кръвно налягане в тях;

междуребрените артерии анастомозират с клоните на вътрешната гръдна артерия, минаващи по ръба на гръдната кост под fascia endothoracica, тоест във всяко междуребрие се създава затворен артериален пръстен;

стените на междуребрените артерии са слети с фасциални влакна и не се срутват в случай на увреждане.

В допълнение към междуребрените съдове, вътрешната гръдна артерия и вена участват в кръвоснабдяването на гръдната стена. Топографията на тези съдове, минаваща по вътрешната повърхност на гръдния кош (близо до ръба на гръдната кост), зависи от формата на гръдния кош. При сравнително къс и широк гръден кош, вътрешната гръдна артерия и вена са разположени на значително разстояние (до 2-2,5 см) от ръба на гръдната кост, при сравнително тесен и дълъг гръден кош те са по-често разположени на ръбове на гръдната кост, а понякога и зад ръбовете на гръдната кост.

Формата на гръдния кош е съобразена с формата и положението на органите на гръдната кухина. Индивидуалните различия във външната форма на гърдата, посоката на ребрата, ширината на междуребрените пространства трябва да се вземат предвид както при избора на хирургични подходи, така и при изследване на пациентите (перкусионно определяне на границите на органите, оценка на рентгенови снимки, ултразвук резултати и др.).

При сравнително къс и широк гръден кош, ребрата заемат положение близо до хоризонтално, междуребрените пространства са широки, горният отвор на гръдния кош е малък, епигастралният ъгъл достига 120 °. При тази форма на гръдния кош, като правило, се наблюдава така нареченото "напречно" положение на сърцето, чиято граница излиза наляво отвъд средноключичната линия; относително голяма площ интерплеврик, относително високо положение на купола на диафрагмата и др.

При сравнително дълъг и тесен гръден кош, ребрата са наклонени отпред, междуребрените пространства са сравнително тесни, горният отвор на гръдния кош е широк, епигастралният ъгъл е малък - около 80 °. В тези случаи така нареченото "висящо" или "капковообразно" сърце е сякаш скрито зад гръдната кост, преходните гънки на дясната и лявата париетална плевра са близо една до друга, куполът на диафрагмата се намира сравнително ниско и т.н.

Общи данни.Граници на гръдния кош: отгоре и отпред - линия, изтеглена от изрезката на дръжката на гръдната кост по протежение на ключицата до акромиоклавикуларната става; отзад - прави линии, свързващи акромиоклавикуларните стави със спинозния израстък на VII шиен прешлен; отдолу - линия, изтеглена от мечовидния израстък по ръба на крайбрежната дъга до X ребро, след това през краищата на XI и XII ребра до спинозния израстък на XII гръден прешлен.

Тези линии обаче не отразяват истинските граници на гръдната кухина, тъй като в горната част на плевралния купол стърчи над ключицата. Отдолу куполът на диафрагмата се издига в гръдната кухина, което естествено води до намаляване на нейния обем.

Разграничаване: предностранна, задностранична и долна гръдна стена. Входът към гръдната кухина (apertura thoracis superior) е ограничен: отзад - от гръбначния стълб, отстрани - от I ребро и отпред - от дръжката на гръдната кост.

Долният отвор на гръдната кухина (apertura thoracis inferior) е ограничен: зад тялото на XII гръден прешлен, XII и частично XI ребро, отстрани - крайбрежната дъга и отпред - от мечовидния израстък.

Тъканите, участващи в образуването на стените на гръдната кухина, могат да бъдат разделени на три слоя: 1) повърхностен слой, който включва тъканите, участващи в образуването на обвивката на цялото тяло, 2) среден слой, който включва тъкани, общи както за раменния пояс и шията, така и за съседните области (корема, долната част на гърба), и накрая, 3) дълбок слой, който включва тъкани, пряко свързани със стената на самата гръдна кухина.

Анатомични структури, които образуват стените на гръдната кухина

В дълбоките слоеве на гръдната стена сегментната структура е най-ясно изразена, което се проявява в разположението на ребрата, мускулите, нервите и кръвоносните съдове.

В средните слоеве сегментацията е нарушена поради сложността на формирането на горните крайници. Кожата в областта на аксиларната ямка е много тънка и подвижна, на гърба е значително удебелена и трудно се сгъва. Потните и мастните жлези са разположени в дебелината на кожата. Артериите и вените в дебелината на кожата образуват многослойна мрежа – повърхностна и дълбока. Първият, с малък контур, се намира в папиларния слой, вторият, с широк кръг - в долните слоеве на самата кожа.

От кожата на задната повърхност на гърдата лимфата се влива както във възлите на аксиларната кухина, така и във възлите, разположени в междумускулните пространства на задната стена на гръдния кош.

Инервацията на кожата отпред, в областта на подключичната ямка, се извършва от клоните на цервикалния сплит, произлизащи от CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, отпред и отстрани - от клоните на седем сдвоени междуребрени нерва. Кожата на гърба се инервира от задните клонове на гръдните нерви от ThI до ThIX.

Степента на развитие на подкожната тъкан е индивидуално различна. В предните участъци на гръдния кош подкожната тъкан е рехава, едроделна, на гърба е дребна и съдържа много съединителнотъканни елементи, които рязко ограничават подвижността на кожата.

В мастната тъкан има артерии, които хранят кожата (клони на a.thoracica interna, интеркостална и странична гръдна). Вените образуват индивидуално различно изразена венозна мрежа.

Вените на подкожната тъкан в областта на предната повърхност на гръдния кош са свързани чрез анастомози както със системата на долната куха вена, така и със системата на горната куха вена, в резултат на което с медиастинални тумори, които причиняват затруднено изтичане на кръв в багажника, може да се види разширяването на подкожните вени, а понякога, с изразена стагнация, има оток на целулоза.

При затруднено изтичане на кръв в системата на долната куха вена се забелязва разширяването на подкожните вени в предно-долната и долната част на предната гръдна стена.

Лимфните пътища и нервните клони, захранващи кожата, преминават в подкожната тъкан, докато млечните жлези са разположени в дебелината на подкожната тъкан.

Среден слой.Поради факта, че съставът на средния слой на гръдната стена включва образувания, общи за гръдния кош и съседните региони (раменен пояс, шия, корем, долна част на гърба), структурата и топографията на гръдната стена в различни части от нея са не същото. По практически причини е препоръчително да се разгледа средният слой на стената регион по регион.

Разграничаване: предно-горната област на гръдния кош, предно-долната, задно-горната и задно-долната област.

Границите на предно-горната гръдна област (regio thoracis anterior superior) са: горна - ключицата, долна - ръбът на големия гръден мускул, външна - средната аксиларна линия, която в горната част преминава в линия, съответстваща на sulcus deltoideo-pectoralis, вътрешна - lin. sternalis.

Фасциалният слой на тази област се образува от собствена фасция на гръдния кош (fascia pectoralis propria), в която се разграничават две плочи - повърхностна и дълбока.

Повърхностната плоча (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) образува обвивката на големия гръден мускул и в горната част е свързана с периоста на ключицата и фасцията на шията; странично този лист преминава в аксиларната фасция и фасцията на делтоидния мускул, медиално - в апоневротичната плоча на гръдната кост - membrana sterni anterior.

Големият гръден мускул (m. Pectoralis major) се състои от три части: pars clavicularis, pars sternalis и pars abdominalis. И трите части на мускула образуват едно плоско сухожилие, което се прикрепя към crista tuberculi majoris humeri. Степента на развитие на мускулите варира от човек на човек. Понякога можете да видите частично или пълно вродено отсъствие на този мускул.

Между м. deltoideus и ключицата на големия гръден мускул в sulcus deltoideo-pectoralis v. cephalica, която в trigonum deltoideo-pectorale (ямка на Моренхайм) се потапя в дълбочина и се влива в v. подклавия.

Васкуларизацията на големия гръден мускул се извършва от клоните на a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основните артерии влизат в мускула в горната му външна част.

Мускулните вени са притоци на вените, които придружават горните артерии.

Лимфните съдове на клавикуларната част на мускула се вливат в супраклавикуларните възли, медиалната част - в ретростерналната (lnn.sternalis), външната част - в подключичната и долната - в lnn. subpectorales, разположени по долния ръб на мускула.

Инервацията се осигурява от клоните на предните гръдни нерви (nn. Thoracalis anteriores), произлизащи от CV - CVIII. Дълбоката плоча на собствената фасция на гърдата (lamina profunda fasciae pectorales propriae) е доста плътна формация. Фасцията е фиксирана към коракоидния израстък на лопатката, ключицата и ребрата и затова се нарича фасция коракоклавикосталис.

Той образува вагината, която съдържа малкия гръден мускул. В горната част фасцията е пробита от клоните на truncus thoraco-acromialis и nn. thoracales anteriores. Между задната повърхност на големия гръден мускул и коракоклавикуларно-косталната фасция има слой влакна - първото дълбоко клетъчно пространство.

Малък гръден мускул - m. pectoralis minor започва от III, IV и V ребра и се прикрепя към processus coracoideus scapulae. Съдовете на мускула са клоните на a. thoracoacromialis, a. axillaris. Едноименните вени придружават артериите. Заедно с съдовете, nn проникват в мускула. thoracales anteriores. Лимфата се влива в суб-стерналните възли. Подключичният мускул (m. Subclavius) се намира между ключицата и I ребро и е заобиколен от плътна обвивка, образувана от коракоклавикуларно-косталната фасция. Мускулът се инервира от едноименния нерв, произлизащ от брахиалния сплит.

Зъбчатият преден мускул (m. Serratus anterior) е разположен в тази област с 4-5 горни зъба.

Ключично-гръдният триъгълник (trigonum clavipectorale) е ограничен отгоре от долния ръб на ключицата с подключичния мускул, отдолу от горния ръб на малкия гръден мускул, отвътре от стената на гръдния кош.

След отстраняване на тъкан и fasciae coracoclavicostales в рамките на триъгълника се отваря второ дълбоко клетъчно пространство, в което се намира невроваскуларният сноп на горния крайник.

Тук в тъканта се намират подключичните лимфни възли lnn. infraclaviculares, от които се образуват съдовете, които образуват субклавиалния лимфен канал.

Тъканта, която изпълнява trigonum clavipectorale, комуникира с клетъчното пространство на шията и задната стена на гръдния кош, което трябва да се има предвид при гнойни процеси. В допълнение към описания триъгълник, в тази област има също гръден и подгръден триъгълник, чиято практическа стойност е сравнително малка.

Границите на предно-долната гръдна област (regio thoracis anterior inferior) са: отгоре - долния ръб на големия гръден мускул, отдолу - крайбрежната дъга, отвън - средната аксиларна линия, отвътре - lin. sternalis. Основните слоеве на региона са образувани от фасцията на самия гръдния кош, която продължава надолу в собствената си фасция на корема и медиално участва в образуването на предната стена на влагалището на ректус коремен мускул и предния сератус мускул (m. Serratus anterior). Последният започва с 8-9 зъба от същия брой горни ребра и образува мускулна плоча, която покрива предностранните и частично задните стени на гръдния кош и се прикрепя към гръбначния ръб на лопатката. Навсякъде мускулът е затворен в фасциалната обвивка, образувана от собствената фасция на гърдата.

Артериалното снабдяване на мускула се дължи на клоните, произлизащи от доста голям брой източници (a. Thoracalis lateralis - основният източник, aa. Intercostales и a. Thoracodorsalis).

Изтичането на кръв се извършва през едноименните вени. Лимфните съдове се вливат в лимфните възли, които в количество от 2-5 са разположени по външната повърхност на мускула по протежение на a. thoracalis lateralis от II до VI ребра (D.A. Жданов). N участва в инервацията на мускула. thoracalis longus, разположен до a. thoracalis lateralis. Външният кос мускул на корема (m. Obliquus abdominis externus) заема долната част на описаната област. Зъбите на този мускул се редуват със зъбите на предния скален мускул, а надолу и отзад - със зъбите на m. latissimus dorsi. Най-медиалният зъб на външния кос мускул на корема се намира в предния край на V и VI ребра, оттук надолу и навън се простира прекъснатата контактна линия на този мускул с предния зъбец.

Правият коремен мускул (m. Rectus abdominis) заема само долната медиална част на тази област и се намира под началната част на външния кос коремен мускул.

Между гръдната стена и предния серат мускул има тънък слой рехава тъкан, който преминава назад в тъканта на предскапуларната цепнатина. В този слой могат да се разпространят гнойно-възпалителни процеси.

Границите на предно-средната област на гръдния кош (regio thoracis mediana anterior) са очертанията на гръдната кост и следователно те са също толкова различни, колкото и формата на гръдната кост е нестабилна.

Правилната фасция на гърдата е подсилена тук със сухожилни влакна и е слята с периоста на гръдната кост. В резултат на това се образува дебела плоча - membrana sterni anterior. Няма мускулен слой, с изключение на началните снопове на големите гръдни мускули.

Границите на задната горна част на гръдния кош (regio thoracis posterior superior): в горната част - линията, свързваща акромиона със спинозния израстък на VII шиен прешлен; отдолу - хоризонтална линия, начертана по долния ъгъл на лопатката; отвън - задния ръб на делтоидния мускул и отвътре - гръбначната линия.

Вътрешната фасция на гръдния кош има много сложна структура в тази област, тъй като участва в образуването на фасциалните обвивки на множество мускули. В него може условно да се разграничат повърхностни и дълбоки плочи.

Повърхностната плоча образува влагалището m. trapezius и m. latissimus dorsi. Трапециевият мускул, започващ от тилната кост и спинозните израстъци на шийните и гръдните прешлени, се прикрепя към гръбначния стълб, акромиона и външната част на ключицата. Мускулът е само частично разположен в тази област. Мускулните артерии произлизат от a. transversa colli, a. transversa scapulae от задните клони на aa. междуребрие. Вените придружават артериите със същото име. Лимфните съдове придружават артериите и се вливат в долните цервикални възли.

В инервацията на мускулите участват n. accessorius и rr. musculares pl. cervicale (CIII - CIV). Дълбоката ламина на собствената си фасция участва в образуването на supraspinatus и infraspinatus остео-фиброзното пространство на задната повърхност на лопатката.

В областта се намират следните мускули, които се прикрепят към лопатката: m. levator scapulae, прикрепен към вътрешния ъгъл на лопатката, mm. rhomboidei major et minor, прикрепен към гръбначния ръб на лопатката, и m. teres major, започвайки от външния ръб на долния ъгъл на лопатката. Първите три мускула се снабдяват с кръв от a. transversa colli. Изтичането на кръв се извършва в едноименните вени. Инервацията се извършва от клонове n. dorsalis scapulae. Артериите на големия кръгъл мускул са клонове на аа. circumflexa scapulae, thoracodorsalis и circumflexa humeri posterior. Инервацията се извършва за сметка на nn. subscapulares (CV - CVII). Супраспинатното фиброзно пространство на лопатката е образувано от ръбовете на supraspinatus fossa и дълбоката плоча на собствената му фасция, удебелена поради фиброзни влакна.

Това пространство е изпълнено с едноименния мускул, фибри, кръвоносни съдове и нерви.

Свободната тъкан на това пространство комуникира с тъканта на инфраспинатусното пространство и параартикуларната тъкан на раменната става.

Инфраспинатусното фиброзно пространство на лопатката е изпълнено с започващия тук подострен мускул и малкия кръгъл мускул, отделен от него с тънък фасциален лист. И двата мускула се прикрепят към големия туберкул на раменната кост.

При кръвоснабдяването на надгръбначния мускул, както и на подостните мускули, a. transversa scapulae, която се намира директно върху костта. Освен това мускулите на инфраспиналното пространство получават кръв от a. circumflexa scapulae, която анастомозира с горната артерия. Изтичането на кръв се извършва през едноименните вени. Лимфните съдове се вливат във възела, разположен в изрезката на лопатката, и по-нататък в супраклавикуларните възли. Инервацията на мускулите на двете пространства се осъществява от nn клоните. suprascapulares, образуващи се от брахиалния сплит (CIV - CVI), който се намира до a. transversa scapulae.

Подлопатичното фиброзно пространство (spatium subscapulare) се образува от вдлъбнатата предна повърхност на лопатката - fossa subscapularis и доста силен фасциален лист - fascia subscapularis, който е прикрепен по ръбовете на костта.

Това пространство съдържа мускула subscapularis, който, започвайки от предната повърхност на лопатката, е прикрепен чрез плоско късо сухожилие към малкия туберкул на раменната кост. Сухожилието е в непосредствена близост до капсулата на раменната става. Има и лигавица (bursa mucosa subscapularis), обикновено комуникираща с кухината на раменната става.

Мускулните артерии произлизат от a. subscapularis и понякога се разклонява директно от a. axillaris. Кръвта се влива във вените, които са със същото име като артериите. Лимфните съдове се вливат в lnn. subscapulares, разположени в foramen trilaterum, както и в supra- и subclavian възли.

Няколко къси клона - nn се отклоняват от брахиалния сплит към мускула. подлопатки. Между самата гръдна стена и предната повърхност на лопатката с нейните мускули има празнина, която, преминавайки тук от предния зъбен мускул, прикрепя се към вътрешния ръб на лопатката, се разделя на два процепа - заден и преден предскапуларни прорези.

Задната предскапуларна междина се намира между предната повърхност на m. subscapularis с покриващата го фасция - отзад и предния зъбен мускул - отпред. Тази празнина е запълнена с влакно, което е част от влакното на аксиларната кухина. Влакното съдържа клони a. axillaris и вени, вливащи се в аксиларната вена или нейните притоци; освен това тук са разположени лимфни възли и nn преминават. subscapulares и n. thoracodorsalis.

Предната предскапуларна фисура е образувана от предния сератус и фасцията, която го покрива в задната част, и фасцията, покриваща ребрата и междуребрените мускули отпред. Празнината е напълно затворена, съдържа рохкава съединителна тъкан, понякога се откриват лигавични торбички. При гнойно-възпалителни процеси в тази празнина може да се натрупа гной, без да се разпространява в съседни области.

Границите на задната долна гръдна област (regio thoracis posterior inferior) са: отгоре - хоризонтална линия, минаваща през долния ъгъл на лопатката; отдолу - линия, начертана по протежение на XII ребро през предните краища на XI и X ребра; отвън - средната аксиларна линия; вътре - гръбначната линия.

Вътрешната фасция на гърдата образува тук две плочи: повърхностна и дълбока.

Повърхностната плоча образува влагалището m. latissimus dorsi. Поради факта, че m. latissimus dorsi започва от няколко точки, като се разграничават: гръбначната, илиачната и реберната част. Мощно плоско сухожилие се прикрепя към гребена на tuberculi minoris humeri. Мускулните артерии са множество и произлизат от клоните на междуребрените артерии. Вените придружават артериите. Лимфните съдове пренасят лимфата до най-близките лимфни възли - най-отгоре в lnn. subscapulares, на дъното в lnn. intercostales и lnn. lumbales. Основният нерв е n. thoracodorsalis. Дълбоката плоча на собствената й фасция се намира под m. latissimus dorsi и образува вагините за m. serratus posterior inferior и m. serratus anterior, който е само частично част от региона. Между повърхностната плоча на фасцията със затворения в нея мускул и дълбокия слой мастна тъкан, която се разпространява в съседните области на гръдния кош, което трябва да се има предвид при гнойно-възпалителни процеси.

Задната средна област на гръдния кош (regio thoracis mediana posterior) съответства на проекцията на гръбначния стълб и органите на задния медиастинум. Границите на областта са: отгоре - хоризонтална линия, проведена през спинозния израстък на VII шиен прешлен; отдолу - хоризонтална линия, проведена през спинозния израстък на XII гръден прешлен; дясно и ляво - вертикални линии, начертани в краищата на напречните процеси.

След отстраняване в тази област повърхностната плоча на собствената фасция на гърдата заедно с началната част на m. trapezius, както и по-дълбокият ромбовиден мускул и началната част на m. latissimus dorsi, можете да видите дълбока плоча на собствената фасция на гърдата (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Последният в тази област е особено силен и се слива по средната линия със спинозните израстъци на прешлените, а отстрани - с ъглите на ребрата и образува паравертебрални остео-фиброзни канали. Тези канали са изградени от сложна система от мускули с различни размери и дължини, които осигуряват подвижността на гръбначния стълб. Артерии rr. posteriores aa. intercostalis са разпределени в мускулите строго сегментарно и са свързани помежду си с множество анастомози. Вените тук образуват сплит (plexus venosus vertebralis exterior posterior), който е част от системата от венозни плексуси, разположени в гръбначния канал и свързани с азигосните и полунесдвоените вени и следователно с v. cava superior. Лимфните съдове се образуват сегментарно и пренасят лимфа до междуребрените възли, разположени във всяко междуребрие в главите на ребрата.

Инервацията на мускулите, затворени в остео-фиброзните канали, се осъществява от сегментните задни клонове на гръдните нерви nn. thoracales. В допълнение към изброените образувания, в тази област има добре развито влакно, което запълва множество междумускулни пространства.

Дълбок слой(всъщност гърдите). Гръдната кост, ребрата, гръдния кош, междуребрените мускули и фасцията, по-специално fascia endothoracica, облицоваща гръдната кухина, участват във формирането на самия гръден кош. Изброените елементи са взаимосвързани както в анатомично, така и във функционално отношение. Гръдният кош е много стабилно еластично образувание, чиято форма се променя сравнително лесно в зависимост от състоянието на органите, затворени в него. Топографията на слоевете на стената на гръдната кухина е различна. Първо, трябва да вземете предвид конструктивните особености на отделните елементи, участващи в конструкцията на стената.

Гръдната кост (гръдната кост) е плоска кост, състояща се от три части: дръжката, тялото и мечовидния израстък. Формата му като цяло и съставните му части са различни поотделно. Дължината варира в широки граници - от 16 до 23 см. Дебелината на костта е променлива и е свързана със степента на развитие на спонгиозния слой, чиято дебелина варира от 4 до 13 мм, по-често обаче е в рамките на 8 мм. В някои случаи можете да откриете рязко изтъняване на тялото на гръдната кост до образуването на дупки, което трябва да се има предвид при пункции на гръдната кост. Често мечовидният израстък може също да бъде разширен или деформиран. Артериалното снабдяване и изтичането на кръв се осъществяват от vasa mammariae internae.

Артикулации на гръдната кост. Стерноклавикуларната става (арт. Sternoclavicularis) се образува от ключицата на дръжката на гръдната кост и стерналния край на ключицата. Стернокосталните стави (арт. Sternocostales) не са еднакви по структура. Така че няма става между I ребро и гръдната кост. Съчленението на гръдната кост с II, III, а понякога и IV ребра е плоски стави, а с V, VII и XII ребра - синдесмоза.

Ребрата (costae) са дълги, плоски, дъговидно извити кости, усукани по оста. I ребро има редица характеристики. Докато външните изпъкнали и вътрешни вдлъбнати повърхности са разграничени на всички ребра, горната и долната повърхност се разграничават на I ребро, изпъкналите външни и вдлъбнати вътрешни ръбове. Освен това в I ребро има три деления или сегменти. Гръбначният сегмент е снабден с глава с една ставна платформа, тъй като се съчленява само с I прешлен, къса кръгла шия и подчертан туберкул, съчленен с напречния израстък. В този момент реброто е рязко извито отпред. Средният сегмент на I ребро, наречен мускул, има бугор, където е прикрепен средният скален мускул. Предният сегмент е съдов, най-дългият и широк; върху него можете да видите браздите, съответстващи на местоположението на подклавиалната артерия и вена.

Реберният хрущял се състои от хиалинов хрущял, в който с възрастта започва да се натрупва вар, което може да доведе до пълното им вкостяване.

Хрущялът на първите седем ребра е директно свързан с гръдната кост и колкото по-ниско е реброто, толкова по-голям е ъгълът между хрущяла и реброто. Хрущялите на VIII, IX и X ребра, свързани последователно един с друг, образуват крайбрежна дъга, която се свързва с хрущяла на VII ребро. Хрущялите на XI и XII ребра са къси и лежат свободно в меките тъкани. Понякога между хрущялите на съседните ребра се образуват интерхондрални стави.

Гръдният гръбнак, състоящ се от 12 прешлена, има остър заден огъване, достигащ максимум в областта на VI, VII и VIII прешлен.

Подвижността на гръдния отдел на гръбначния стълб е рязко ограничена почти по цялата му дължина, но се забелязва мобилност в рамките на I и XII прешлен.

Външните междуребрени мускули изпълняват интеркосталното пространство от кръстовището на туберкула с напречния израстък на прешлена до мястото, където реброто преминава в хрущяла. Освен това, отпред на гръдната кост, мускулът се заменя от сухожилни влакна, които образуват външния междуребрен лигамент. Посоката на мускулните влакна е наклонена - отгоре надолу и отзад напред. Вътрешните интеркостални мускули имат обратна посока на влакната. Те изпълняват интеркосталното пространство от ъглите на ребрата до външния ръб на гръдната кост.

Васкуларизацията и инервацията на двата мускула се извършват от междуребрения невроваскуларен сноп.

Поради факта, че в най-медиалната част на интеркосталното пространство по дължината от ъгъла на реброто до гръбначния стълб липсват вътрешните междуребрени мускули, невроваскуларният сноп е покрит тук само от интраторакалната фасция, рехавата тъкан и плеврата . Напречният мускул на гръдния кош (m. Transversus thoracis) се намира на вътрешната повърхност на гръдната кост и е като че ли продължение на напречния коремен мускул. Започва от долната половина на гръдната кост с по 4-3 зъба от всяка страна и се прикрепя на кръстовището на костната част в хрущялната част II - XII ребра. Инервацията на мускула се дължи на клоните на междуребрените нерви. Най-голямата артерия на гръдния кош - сдвоената вътрешна гръдна артерия (a. Thoracica interna) - възниква от всяка страна на подклавиалната артерия.

На нивото на II ребро артерията се доближава до предната стена на гръдния кош и след това се намира върху крайбрежния хрущял и вътрешния междуребрен мускул успоредно на ръба на гръдната кост на разстояние 1,5-2 cm от него.

По цялата си дължина вътрешната гръдна артерия отделя редица клони: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica и др. Във всяко интеркостално пространство от артерията се отклоняват разклонения – анастомози с междуребрените артерии. Също така и двете аа. thoracicae internae са свързани помежду си чрез анастомози през съдовете на гръдната кост. Отдолу, на нивото на VII крайбрежен хрущял, артерията е разделена на своите крайни клонове - a. musculophrenica и a. epigastrica superior, която е свързана чрез анастомози с едноименната долна артерия.

Междуребрените артерии произлизат от два източника: truncus costocervicalis и гръдната аорта.

Truncus costocervicalis листа a. intercostalis suprema, стволът на който минава пред първите шест ребра, а междуребрените артерии на първото и второто междуребрие, а понякога и третото и дори четвъртото, се отклоняват от него. От задния полукръг на гръдната аорта междуребрените артерии се отклоняват сегментарно, чийто брой съответства на броя на междуребрените пространства. В случаите, когато междуребрените артерии на третото и четвъртото междуребрие са клонове на truncus costocervicalis, броят на артериите, излизащи от аортата, съответно намалява. Трябва обаче да се има предвид, че в някои случаи 2 и 3 междуребрени артерии могат да се отклоняват от аортата с един ствол, чийто общ ствол може да бъде разположен вертикално в областта на шийките на ребрата. Междуребрените артерии в областта на главите на ребрата са разделени на два основни клона - преден и заден.

От задния клон, който се разклонява в меките тъкани, малки клони се простират и до прешлените и ramus spinalis, който преминава в междупрешленния отвор и доставя кръв на лигавицата на гръбначния мозък.

В началния участък левите интеркостални артерии лежат на предно-външната повърхност на телата на прешлените, след това са разположени зад границата на ствола и полу-азигосната вена. Десните преминават по предната повърхност на телата на прешлените и също се намират зад симпатиковия нерв и v. азигос. В задните части на крайбрежния ъгъл, артерията лежи под реброто, едноименната вена е разположена малко по-високо, а интеркосталният нерв може да бъде разположен по различни начини. Освен това, отпред, артерията се намира в sulcus costae и преминава между междуребрените мускули. Вените на гръдния кош придружават едноименните артерии и са единични или двойни.

В гръдната кухина могат да се разграничат висцерални лимфни съдове и възли, париетални и разположени в медиастинума. Тук ще разгледаме париеталните, които се разделят на две основни групи – предни междуребрени и задни.

Предните интеркостални възли са разположени на вътрешната повърхност на предната гръдна стена по ръбовете на гръдната кост в междуребрените пространства. Броят им не е постоянен. Обикновено те са добре изразени в първите пет интервала. Предните междуребрени възли получават лимфа от тъканите на предната гръдна стена. Изтичането на лимфа от предните междуребрени възли отдясно и отляво протича по различни начини. И така, според D.A. Жданов, отляво, отклоняващите съдове се вливат в дъгата на гръдния канал или в аксиларния ствол. Вдясно лимфните стволове обикновено се вливат в десния субклавиален канал, понякога в югуларния. Често (в 10% от случаите) лимфните съдове, простиращи се от веригата на десните възли, са свързани с съдовете на левите възли.

Задните междуребрени възли са разположени близо до гръбначния стълб и получават лимфа от междуребрените лимфни съдове. Те са свързани с съдовете на плеврата и медиастиналните органи. Съдовете, отклоняващи лимфата от задните интеркостални възли, се вливат съответно в десния и левия лимфен канал.

Междуребрените нерви на изхода от междупрешленния отвор са разделени на три клона: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Последният всъщност е интеркосталният нерв. Освен изброените разклонения, на мястото на разделяне има ramus communicans, който свързва гръдния нерв с граничния ствол на симпатиковия нерв.

Междуребрените нерви са разположени строго сегментарно, съответстващи на междуребрените пространства.

Територията на тяхното разпространение не съответства само на гръдната област, в чиято инервация участват първите шест до седем междуребрени нерви. Останалите инервират мускулите на предната коремна стена.

В цялото междуребрие нервът лежи между косите мускули или между сноповете на вътрешния кос. По правило нервът се намира малко под съдовете.

Възлите на граничния ствол са разположени на главите на ребрата, съответно на междупрешленния отвор. Броят на възлите не винаги съответства на броя на ръбовете; не е необичайно възлите да се увеличават до 16 или да намаляват до шест или седем. Промяната в броя на възлите се отразява на тяхната форма, размер и топография.

Първият гръден възел, като правило, е свързан в едно цяло с VIII цервикален възел, в резултат на което се образува звездообразен възел. II гръдния възел е почти винаги налице. Всеки възел е вертикално свързан един с друг с помощта на rami interganglionares, чиято дължина и брой са свързани с броя на възлите в граничния ствол.

Висцералните клони, които участват в инервацията на медиастиналните и коремните органи, и париеталните клони се отклоняват от симпатиковия нерв. Последните включват rami communicantes, състоящи се от бели преганглионни и сиви постганглионни влакна, които свързват граничния ствол и междуребрените нерви.

25.06.2013

Лекция 16. Топографска анатомия на гръдната кухина

В гръдната кухина има:
странични пространства с разположени в тях бели дробове
медиастинум - перикард, сърце, тимус, хранопровод, трахея и главни бронхи, гръдни лимфни канали, лимфни възли, фасциално-клетъчни образувания.

1. Структурата на медиастинумаМедиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост и ретростерналната фасция, отзад от гръдния отдел на гръбначния стълб, ребрата и превертебралната фасция. Странични граници- медиастиналната плевра с листове от вътрешната гръдна фасция. Нисък- диафрагма и диафрагмална фасция ... нагоретой е отделен от фасциално-клетъчните пространства на шията с фасциални шнурове и пластини (нивото на горния отвор). Условно деление на 4 отдела- горна, предна, средна и задна част. Горен- тимусната жлеза, брахиоцефалните вени, горната част на горната куха вена, аортната дъга, трахеята, хранопровода, гръдния лимфен канал, симпатиковите стволове, блуждаещи и диафрагмални нерви, фасция и клетъчна тъкан. Отпред- между тялото на гръдната кост и предната стена на перикарда, съдържа шпори на интраторакалната фасция (гръдни съдове, перикардни, преперикардни, предни медиастинални лимфни възли). Средното- сърце, бифуркация на трахеята, главни бронхи, белодробни артерии и вени, диафрагмални нерви, лимфни възли. Задно- ограничен до бифуркацията на трахеята, задната стена на перикарда, телата на IV-XII гръдни прешлени и съдържа низходяща аорта, несдвоени и полунесдвоени вени, симпатикови стволове, интраназални и блуждаещи нерви, хранопровод, хранопровод , лимфни възли.

2. ПерикардПерикардът е затворена торбичка, обграждаща сърцето, възходящата аорта преди преминаването й в дъга, белодробния ствол до мястото на неговото разделяне, устието на кухите и белодробните вени. Състои се от външния фиброзен и серозен перикард, представен от париетална и висцерална плочи. Между плочите има серозен перикардна кухина... В перикарда, 4 отдела:
отпред - гръднокостална(от преходната гънка на възходящата аорта и белодробния ствол на диафрагмата) е в непосредствена близост до гръдната стена, където се фиксира от гръдно-перикардните връзки. Частта, съседна на V-VII левия реберен хрущял, не е покрита с плеврата, тук перикардът се отваря, без да се уврежда плеврата;
дъно - диафрагменотдел - слят със сухожилния център на диафрагмата, където преминават френико-перикардните връзки;
странично - плеврален- в непосредствена близост до медиастиналната плевра;
отзад - медиастинален- триъгълна плоча, разположена между съдовете на сърдечния корен.
Синусните кухини са изолирани между перикарда и сърдечната стена. Предно долен синус- ъгълът между гръдната кост и диафрагмата, тук се пробива перикардът. Има два изолирани синуса в областта на задната стена. Напречно- ограничен от задната повърхност на възходящата аорта и белодробния ствол, задната стена на перикарда и дясната белодробна артерия. В сърцето се откроява основа, насочена нагоре и малко назад; върха, обърнат отпред, надолу и наляво. Повърхността на сърцето е отпред ( гръдно-костална), нисък (диафрагмална), странично ( белодробна). В сърцето се различават два ръба- ляв (заоблен), десен (по-остър).
Скелетопия на сърцето.Дясната граница на сърцето минава от горния ръб на хрущяла на II ребро, на мястото на закрепване вдясно към гръдната кост до горния ръб на хрущяла на III ребро с 1-1,5 cm. навън от десния край на гръдната кост. По-нататък - от III до V ребра под формата на дъга, отдалечена от десния ръб на гръдната кост с 1-2 cm. На нивото на V реброто преминава в долното, което върви по наклонена линия надолу и наляво, пресичайки гръдната кост над основата на мечовидния израстък, след това към 6-то междуребрие вляво и през хрущяла на VI ребро в 5-то междуребрие. Лявата граница на сърцето - от I ребро на мястото на закрепване към гръдната кост вляво до II ребро с 2 cm. вляво от лявата гръдна линия (проекция на аортната дъга). На ниво 2 на интеркосталното пространство - с 2-2,5 cm. навън от левия ръб на гръдната кост (проекция на белодробния ствол). Продължението на линията на нивото на III ребро съответства на лявото сърдечно ухо. От долния ръб на III ребро, на 2-2,5 см вляво от лявата гръдна линия - под формата на дъга, съответстваща на левия ръб на лявата камера, до 5-то междуребрие с 1,5-2 см. медиално от средноключичната линия, където се проектира върхът на сърцето. Проекция правоатриовентрикуларен отвор и трикуспидаленклапан - по линията, свързваща гръдния край на V ребро с външния край на хрущяла I на лявото ребро; ляв атриовентрикуларендупки и двучерупчестиклапа - левият ръб на гръдната кост на нивото на 3-то междуребрие; артериалнадупка с полулунни клапи на белодробния ствол - в левия ръб на гръдната кост на нивото на хрущяла на третото ребро.

3. Тимусна жлезатимус, тимус, разположен в горното интерплеврално пространство и в непосредствена близост до ретростерналната фасция. Зад жлезата са брахиоцефалните вени и аортната дъга, под и зад перикарда. Той е заобиколен от тънка фасциална обвивка, от която се простират фасциалните шпори. Случаят на жлезата е свързан с фасциалната обвивка на брахиоцефалните вени, аортната дъга, перикарда, с реберно-медиастиналните гънки на плеврата и ретростерналната фасция.

4. ХранопроводГръдният хранопровод на горния и задния медиастинум е съседен на нивото от II до XI на гръдните прешлени, разделени от превертебралната фасция и целулозата. Извивки на хранопровода:
до ниво IV на гръдния прешлен - вляво
на нивото на IV-V гръдни прешлени - отпред на гръбначния стълб
на нивото на IV торакален прешлен - вдясно от средната линия
на нивото на VIII-IX гръдни прешлени - отпред на гръбначния стълб, пред гръдната аорта.
В горния медиастинум - намира се зад трахеята. На нивото на бифуркацията на трахеята тя е в непосредствена близост до задната дясна повърхност на аортната дъга, граничеща с каротидната и лявата субклавиална артерия. Под аортната дъга е фиксирана езофагеално-трахеаленвръзки към левия главен бронх и бифуркация на трахеята. В задния медиастинум той е в непосредствена близост до низходящата аорта и на нивото на IV-VII гръдни прешлени преминава към предната му повърхност. Ниво XI на гръдния прешлен е езофагеалният отвор на диафрагмата.

Етикети:
Описание на обявата:
Начало на дейността (дата): 25.06.2013 06:35:00ч
Създаден от (ID): 1

Топографска анатомия и оперативна хирургия на гръдната стена и органите на гръдната кухина Лектор - чл. учител С. И. Веретенников

Граници на гръдната стена Отгоре - югуларната изрезка на гръдната кост, ключицата и линията от нейния акромиален край до спинозния израстък на VII шиен прешлен; Отдолу - линията от мечовидния израстък по ръба на крайбрежната дъга и по протежение на XII ребро до XII гръден прешлен; Отстрани: отпред по линията на sulcus deltoideopectoralis, отзад - по медиалния ръб на m. делтоидеус.

Линии на гръдната стена 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Форми на гърдите Широки и къси гърди Тесни и дълги гърди Епигастрален ъгъл над 100 градуса Широки интеркостални пространства и гръдна кост Епигастрален ъгъл по-малък от 100 градуса, тесни междуребрие и гръдна кост

Формата на гръдния кош при деца под 3 години - конус с основата надолу до 5 години - цилиндричен до 7 години - конус с основата нагоре с 12 13 години - образуването на гръдния кош завършва

Възрастови особеностиребрата на гръдния кош са разположени хоризонтално до 3 х години 3 свободни ребра до 5 6 години ребрата започва да се образува до 12-годишна възраст междуребрения невроваскуларен сноп е скрит в жлеба югуларната вдлъбнатина на гръдната кост се проектира на нивото на горния ръб на Th I, от 7 години - Th II

Фуниовидна деформация на гръдния кош. Гръден кош на обущар (изкривяване на гръдната кост и предните части на ребрата, водещо до намаляване на гръбначното разстояние на гръдната кост, обема на гръдния кош, компресия и изместване на медиастиналните органи, причинявайки функционални нарушения на сърдечно-съдовата система и дихателни системи.

Индекс на Gizycka за определяне на степента на деформация на гръдния кош I степен повече от 0,7 II степен от 0,7 до 0,5 III степен по-малко от 0,5

Методи за хирургично лечение на EDHC Без фиксатори на стернокосталния комплекс С използване на външни фиксатори С използване на вътрешни фиксатори Операции за завъртане на гръдната кост на 180 °

Операции без фиксатори на стернокосталния комплекс (Торакопластика по Равич М.) а) отстраняване на реберния хрущял, ексцизия б) стернотомия и поставяне на хрущялна спейсер в областта на стернотомията. мечовиден процес; фиксиране на II крайбрежен хрущял под формата на "плочки"

Операции без фиксатори на стернокосталния комплекс (торакопластика по Н. И. Кондрашин) а) линия на разрез на кожата; б) изрязване на хрущял и клиновидна хондротомия; клиновидна и напречна стернотомия

Операции за завъртане на гръдната кост на 180 градуса Операция по Wada (свободна инверсия на гръдната кост) Операция по Юнг А (обръщане на гръдната кост на мускулния крак) Операция по Тагучи К. (обръщане на гръдната кост със запазване на съдовата пакет)

Операции с използване на вътрешни фиксатори Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика по Paltia V. и Sulamaa M.

Най-оптималните методи са операции с използване на вътрешни фиксиращи устройства: по-малко травматични, по-лесни за понасяне от пациентите, не пречат на активния начин на живот, периодът на рехабилитация е по-кратък

Резултати от лечението на степен III pectus excavatum а) преди операция б) 6 месеца след операцията

Реберно-мускулен дефект (синдром на Полша) в 80% от дясната липса на големи и/или малки гръдни мускули, деформация или липса на няколко ребра, намаляване на дебелината на подкожната мастна тъкан, липса на окосмяване в подмишниците, отсъствие на зърното (ателиум) и/или на самата млечна жлеза (амастия), частично или пълно сливане на пръстите (синдактилия) и тяхното скъсяване (брахидактилия)

Развитие на диафрагмата Първична диафрагма - образува се на 4-6 седмици под формата на съединителнотъканна преграда от мезодермата Вторична диафрагма - образувана до 3 месеца поради врастване на миомери (мускулна тъкан) в пластинката на съединителната тъкан

Диафрагмални хернии При нарушение в развитието на етапа на първичната диафрагма остава дефект в диафрагмата и се образува фалшива диафрагмална херния (по-често в реберно-вертебралната част на хернията на Богдалек).

Класификация на диафрагмалните хернии 1. Вродени диафрагмални хернии: диафрагмални плеврални хиатални хернии парастернални френоперикардни 2. Придобити диафрагмални хернии: травматични

Методи за хирургично лечение на диафрагмални хернии 1. Хиатопластика - зашиване на херниалния отвор с U-образни шевове отляво и отдясно на хранопровода 2. Диафрагморафия - зашиване на крачетата на диафрагмата зад хранопровода 3. Гастропексия - след преместване на стомаха в хранопровода. коремната кухина, фиксирането й към предната коремна стена в комбинация със стесняване на отвора на хранопровода При радикалния метод се извършва следното: спускане и фиксиране на стомаха в коремната кухина; създаване на остър ъгъл на His; стесняване на разширеният отвор на хранопровода на диафрагмата. Тези методи включват: 1. Езофагофундопексия – дъното на стомаха се зашива към стената на хранопровода. Вторият ред към предната повърхност на хранопровода, в резултат на което фундусът на стомаха покрива коремния хранопровод с 23, образувайки остър ъгъл между тях. След това дъното на стомаха се зашива към долната повърхност на диафрагмата. 2. Фундопликация по Нисен – около хранопровода се образува ръкав с дъното на стомаха.

фундопликация по Нисен а) създаване на изкуствен лигаментозен апарат с образуване на остър ъгъл на His б) окончателен изглед на образувания маншет около хранопровода

Топографска анатомия на плеврата Плеврални листове: париетален лист висцерален лист Плеврни отдели: крайбрежна плевра диафрагмална плевра медиастинална плевра Плеврални синуси: костофренични (долната част на плевралната кухина е мястото на натрупване на течност); крайбрежно медиастинално: предната лява част обикновено се проектира близо до левия ръб на гръдната кост; предната дясна е разположена близо до средната линия вляво; диафрагмален медиастинален - извършва се изцяло от белия дроб при вдишване

Проекцията на границите на белите дробове, техните лобове и париеталната плевра върху гръдния кош (изглед отпред) 1 долен лоб на десния и левия бял дроб; 2 среден лоб на десния бял дроб; 3 горни лоба на десния и левия бял дроб

Куполът на плеврата е участък от париеталната плевра, който стърчи над горния отвор на гръдния кош и е фиксиран крайно от плевралните и вертебралните плеврални връзки. Странично и отгоре - в непосредствена близост до скалните мускули Медиално и отзад - към трахеята и хранопровода Отпред на подклавиалната артерия и вена Отгоре - до брахиалния плексус

Видове пневмоторакс По произход: травматичен спонтанен изкуствен По обем на въздуха: ограничен пълен Чрез комуникация с външната среда отворен затворен клапан

Спешна помощ при открит пневмоторакс Първа помощ - налагане на асептична оклузивна превръзка върху раната, вагосимпатикова блокада. Хирургично лечение: първична хирургична обработка на раната и запечатване на плевралната кухина: по метода на затваряне на раната: налагане на плевромускулни шевове, налагане на интеркостални шевове (полиспасен шев), субпериостална резекция на реброто. използването на пластични методи: пластмаса с мускулно клапи на крака, диафрагма, ръб на белия дроб, пластир от синтетичен материал.

Лечение на рани при открит пневмоторакс Резекция на краищата на ребрата Затваряне на дефект на раната на гръдната стена с помощта на мускулно клапи на крака

Хемоторакс (натрупване на кръв в плевралната кухина) Класификация според P.A.

Пункция на плевралната кухина с хидроторакс А) положение на пациента по време на пункция Б) пункция по горния ръб на подлежащото ребро, за да не се увреди междуребрения невроваскуларен сноп

Пункция на плевралната кухина с хидроторакс Пункция с игла Dufo в 7 8-мо междуребрие между скапуларната и задната аксиларна линии с гумена клапа (дренаж по Н. Н. Петров), впоследствие с активна аспирация.

Усложнения от плеврална пункция 1 игла, поставена в белодробната тъкан; 2 иглата се вкарва в плевралната кухина над нивото на течността; 3 иглата се вкарва в шевовете между плевратните слоеве на костофреничния синус; 4 иглата се вкарва през костофреничния синус и диафрагмата в коремната кухина.

Резекция на ребро Отделяне на периоста от горния и долния ръб на реброто Отделяне на периоста от вътрешната повърхност на реброто и пресичане на реброто

Дренаж на плевралната кухина Показания: хемоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Хирургична техника: кожен разрез (1 см) в 7 м междуребрие по задната аксиларна линия, поставя се троакар, отстранява се стилетът, извършва се дренаж (латексова или силиконова тръба) и се свързва система за активна аспирация.

Преднолатерален торакотомиен достъп през 4 (5-6) междуребрие, разрез по горния ръб на подлежащото ребро, 2 см не достигат гръдната кост

Задно-латерална торакотомия Позиция: на стомаха или полустранично. Разрез: на нивото на 3-4 гръдни прешлена по паравертебралната линия до ъгъла на лопатката, след това огъване около лопатката до предната аксиларна линия

Надлъжна средна стернотомия Разрезът по средната линия започва на 2 см над дръжката на гръдната кост и продължава 3 см под мечовидния израстък

Напречен комбиниран трансдуплеврален подход Двустранна торакотомия по 6-то междуребрие вдясно, с напречно пресичане на гръдната кост на нивото на интеркосталното пространство и продължение на торакотомия по 6-то междуребрие вляво

Топография на хранопровода Цервикална чест, pars cervicalis, се намира от нивото на VI шиен прешлен до I II торакален прешлен. Дължината му варира от 5 до 8 см. Гръдната част, pars thoracica, е с най-голяма дължина - 15-18 см и завършва на нивото на IX X гръдни прешлени на мястото на влизане на хранопровода в хранопровода на отвора. диафрагма. Коремната част, pars abdominalis - от езофагеалния отвор на диафрагмата до сърдечния отвор на стомаха, най-късата (1-3 см). 4 завоя: две в сагиталната равнина и две във фронталната равнина.

Стесняване на хранопровода 3 стеснения: а - на мястото на прехода на фаринкса в хранопровода, (15 см от ръба на зъбите) b - на мястото, където хранопровода е в непосредствена близост до аортната дъга, (25 см от ръба на зъбите) в - на мястото на преминаване през езофагеалния отвор на диафрагмата - физиологичен сърдечен сфинктер (38 см от ръба на зъбите)

Торакалната част на хранопровода Синтопия: - горната третина (ниво TIII) е затворена отпред от трахеята, свързваща се с нея чрез съединителнотъканни мостове - средната трета (TIV VI) пред аортната дъга, бифуркация на трахеята и ляво hl. бронх - долната трета (TVII TX) успоредна на аортата, при диафрагмата хранопровода се огъва наляво

Инервация: plexus esophageus (n. Vagus и truncus sympathicus) Кръвоснабдяване: цервикална част - rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; гръдна част - rr. esophageales или aorta thoracica, коремна част - rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозен отток: от цервикалната част към v. thyreoidea inferior, а след това във v. brachiocephalica; от гръдния кош - във v. azygos и v. хемиазиго; от коремната част - във v. gastrica sinistra, а след това във с. portae. Лимфен дренаж: от цервикалната част до nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales; от гръдната част - в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinals posteriores: от коремната част - в anulus lymphatici cardii.

Малформации на хранопровода езофагеална атрезия (методът на лечение зависи от разстоянието между слепите краища на хранопровода) езофагеални трахеални фистули (по-често в средната или долната трета, методът на лечение зависи от диаметъра на фистулата) кардиостеноза на дивертикулите

Кардиостеноза, ахалазия на кардията Според BV Petrovsky (1957) има четири стадия на заболяването: I функционален спазъм без разширяване на хранопровода; II персистиращ спазъм с умерено разширение на хранопровода; III цикатрициални промени в мускулните слоеве с изразено разширение на хранопровода; IV кардиостеноза с голямо разширение на хранопровода и неговата S-образна кривина.

Лечение на кардиостеноза Консервативно Инструментално (кардиодилатация) причинява разтягане и частично увреждане на кръговите мускули и мионевралните стави. хидравлични кардиодилататори пневматични кардиодилататори механични кардиодилататори (Stark) Хирургически

Хирургично лечение на кардиостеноза на екстрамукозна езофагокардиомиотомия, която се състои в дисекция само на мускулния слой на хранопровода до лигавицата (Gottstein 1901, Heller 1913). миотомия по Geller, миотомия с пластика на образувания дефект с диафрагмен клап (BV Petrovsky 1949), оментум (IM Chuikov 1932), стомах (TA Suvorova 1960, AA Shalimov 1976). екстрамукозна езофагокардиомиотомия с пластична хирургия на хранопровода от предната стена на стомаха (операция на Gottstein Geller Suvorova) от торакотомичен достъп. резекция на гръдния хранопровод и сърдечната част на стомаха с едновременна пластична хирургия на стомаха при III и IV стадий на ахалазия на кардията (BI Miroshnikov et al., 2001). Задоволителни резултати от хирургичното лечение на кардиостеноза са получени при 80-87% от пациентите. Смъртността е около 1%.

Дивертикули на хранопровода 1. Фарингеално-езофагеални дивертикули (63%) едноетапна дивертикулектомия от разреза по вътрешния ръб на стерноклеидомастовидния мускул вляво.) 2. Епифренална (20%) дивертикулектомия по-често от дясностранна тора. достъп. 3. Бифуркация (17%), едновременна дивертикулектомия или инвагинация на дивертикул от десен трансплеврален достъп

Операции на хранопровода Езофаготомия - дисекция на хранопровода. За отстраняване на чужди тела и елиминиране на вродени стриктури. Операция Добромислов-Торек. Когато туморът се намира в средната трета. Достъпът е десен, трансплеврален. Резекция на хранопровода, потапяне на долния пън в стомаха и проксималния пън в шията. Създаване на стомашна стома. Резекция на долната трета на хранопровода с налагане на анастомоза или заместването й от стомашната стена по по-голямата кривина (операция на Гаврилов). Анастомоза с тънките черва. Езофагопластика - заместване на хранопровода с тънко или дебело черво (антитеторакална пластика по Ru Herzen Yudin).

Резекция на хранопровода Изолиране на хранопровода с околна тъкан и лимфни възли от задния медиастинум Отделяне на предната стена на хранопровода от перикарда.

Резекция на хранопровода Отделяне на задната стена на хранопровода от аортата Пресичане и лигиране на езофагеалните клони на гръдната аорта.

Резекция на хранопровода Осигуряване на дисталния край на гръдния хранопровод Серозно-мускулни прекъснати шевове над линията на механичния шев в кардията

Заден медиастинум 1 - a. carotis communis; 2 - хранопровода; 3 - n. повтарящи се; 4 - n. вагус; 5 - а. подклавия; 6 - аортна дъга; 7 - ляв главен бронх; 8 - гръдна аорта; 9 - коремен хранопровод; 10 - а. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфни възли; 13 - I ребро; 14 - трахея; 15 - ларинкс; 16 - с. азигос; 17 - гръдния лимфен канал

Дренаж на медиастинума Транскраниална медиастинотомия по V.I.Разумовски (при наранявания на шийния и горния торакален хранопровод) Трансфренна медиастинотомия по Розанов Савиных (при наранявания на долния гръдния и коремния коремен езофагус) Extrascheternal esophagus. Трансезофагеален дренаж (при запазване на медиастиналната плевра) Тресплеврална медиастинотомия по V.D.

Достъп за преден медиастинит 1 - цервикална медиастинотомия, 2 - супрастернален разрез на Разумовски, 3 - разрез на Маделунг, 4 - трансфренна медиастинотомия

Топография на сърцето Груднокосталната повърхност е насочена към гръдната кост, крайбрежните хрущяли и отчасти към медиостиналната плевра. Повърхността на диафрагмата в горните участъци е обърната към хранопровода и гръдната аорта, долните части са в съседство с диафрагмата.

Топография на сърцето Груднокосталната повърхност се състои от предните повърхности на дясното предсърдие, дясното ухо, горната празна вена, белодробния ствол, дясната и лявата камера, както и върха на сърцето и върха на лявото ухо. Диафрагмалната повърхност в горните части е изградена от задните повърхности на предимно лявото и частично дясното предсърдие, в долните части - долните повърхности на дясната и лявата камера и отчасти предсърдията.

Проекция на сърдечните отвори върху предната гръдна стена Ляв атриовентрикуларен отвор вляво от гръдната кост в третото интеркостално пространство; митрални тонове (2 x клапи се чуват на върха на сърцето. вдясно на нивото на хрущяла на V-VI ребра и прилежащата област на гръдната кост.

Проекция на сърдечните отвори върху предната гръдна стена Аортният отвор се намира зад гръдната кост, по-близо до левия й ръб, на нивото на третото междуребрие; тоновете на аортната клапа се чуват вдясно в ръба на гръдната кост във второто междуребрие. Отворът на белодробния ствол се намира на нивото на закрепване на хрущяла на лявото III ребро към гръдната кост; върховете на белодробната клапа се аускултират отляво на ръба на гръдната кост във второто междуребрие.

Хирургична анатомия на коронарните артерии (по А. А. Шалимов) Дясна коронарна артерия: I сегмент от устата до началото на артерията на острия ръб на сърцето (дължина от 2 до 3,5 см); II сегмент от клона на острия ръб на сърцето до отклонението на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия (2, 2 3, 8 cm); Сегмент III на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. Лява коронарна артерия: I сегмент - от устието до мястото на разделяне на главните клони II сегмент - първите 2 cm от предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия III сегмент - следващите 2 cm от предния интервентрикуларен клон на IV сегмент на лява коронарна артерия - дистална част на предния интервентрикуларен клон V сегмент на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия до началната точка на клона на тъпия ръб на сърцето VI сегмент - дистална част на циркумфлексния клон на лява коронарна артерия (артерия на тъпия ръб на сърцето) VII сегмент - диагонален клон на лявата коронарна артерия

Видове кръвоснабдяване на сърцето Десен коронарен тип повечето части на сърцето се снабдяват с кръв от клоните на дясната коронарна артерия; ляв коронарен тип, по-голямата част от сърцето получава кръв от клоните на лявата коронарна артерия; среден (равномерен) тип и двете коронарни артерии са равномерно разпределени в стените на сърцето. Преходни видове кръвоснабдяване на сърцето: среден десен среден ляв

Сърдечни артерии Екстраорган: - дясна коронарна артерия (два клона: десен маргинал и заден интервентрикуларен) - излиза от десния синус на аортната луковица, снабдява дясното предсърдие, част от предната и всички задни стени на дясната камера, MPP и част на ИВС; лява коронарна артерия - от левия синус на аортната луковица (два клона: преден интервентрикуларен и циркумфлекс - захранват лявото предсърдие, част, по-голямата част от задната стена на LV, част от предната стена на панкреаса, част от IVS папиларни мускули.

Инервация на сърцето Нерви: блуждаещи клони, симпатикови стволове, диафрагмални и хипоглосални нерви. Проводима система: Синусов възел (лежи в стената на дясното предсърдие). Ако целостта му е нарушена, се появяват надкамерни аритмии от различен тип; Атриовентрикуларен възел (Ashof-Tovara) - в стената на RA и през IVS към RV и LV.

Вродени сърдечни дефекти 1. Сърдечни дефекти с нормален кръвен поток през белите дробове коарктация на аортата при възрастен тип 2. Сърдечни дефекти с повишен кръвен поток през белия дроб, открит ductus arteriosus дефект на междупредсърдната преграда дефект на междукамерната преграда коарктация на аортата според типа дете (съчетано с незатваряне на дуктус артериозус - предуктална и постдуктална коарктация) 3. Сърдечни дефекти с намален кръвоток през белодробната триада, тетрада, пентада на Фало

Аортограма на пациент с коарктация на аортата Според статистиката на Abbott, коарктацията на аортата представлява 14,2% от всички вродени сърдечни дефекти, други автори цитират цифра от 6-7%. Вроденото стеснение на аортата е разположено на кръстовището на аортната дъга в низходящата аорта, дистално от лявата подклавиална артерия.

Белодробна клапа Намира се във фиброзния пръстен пред артериалната клапа Има 3 белодробни синуса и 3 полулунни клапи Диаметър на белодробния ствол 2,5 - 3 cm

Аортна клапа Намира се във фиброзния пръстен, свързан с мембранната част на IVS. Има 3 полулунни клапи, прикрепени към долните ръбове на 3-те синуса на аортата; От десния синус започва дясната коронарна артерия, от левия синус - лявата; Синусът без пръстен е разположен екстракардиално, в контакт с кухината на напречния синус на перикарда

Непряка реваскуларизация на сърцето 1. Методът на органопексия към сърцето е зашит съдове на съседни органи (бял дроб, диафрагма, оментум). 2. В перикардната кухина се излива талк, развива се перикардит с образуване на сраствания, при сраствания съдовете се приближават до стените на сърцето. 3. 1939 Fieschi 2-странно обличане и изрязване a. thoracica interna. Това води до увеличаване на притока на кръв към a. pericarodiaca phrenica (с 20%). Също неефективен метод. 4. 1945 Weinberg директна имплантация a. Thoracica interna в дебелината на миокарда: през тунела кръвта преминава между мускулните влакна и впоследствие се развиват колатерали. Използва се при дифузна коронарна артериална болест.

Директна реваскуларизация на сърцето 1. 1960 г. млечна коронарна анастомоза - a. thoracica interna и се зашива в коронарната артерия, дистално от лезията. Демихов В.П. експеримент. 1967 г. същата операция е направена на мъж от Колесов. 2. 1967 г. - аорто коронарен байпас на Favaloro.

Ендоваскуларни интервенции 1978 Grüntzig. 1. Балонна дилатация на отвора на коронарната артерия при локална анестезия с помощта на накрайник катетър за коронарна ангиография. Ефектът се запазва в продължение на 3 години. 2. Чазов инжектира тромболитици през катетър. 3. Лазерен фотокоагулационен лазерен световод, в края на накрайника от сапфир (загряване до 400 (С), те докосват плаката.

Митрална стеноза (стесняване на левия атриовентрикуларен отвор) стеноза под формата на "примка на якета" - удебеляване и неизразено сливане на листчетата (възможна е комисуротомия) стеноза под формата на "рибена уста" - изразено сливане с промяна в подклапен апарат (необходима е смяна на клапата)

Сферична механична изкуствена сърдечна клапа (MICS) Клапа на Стар-Едуардс - първата MICS пречи на кръвния поток Клапа на Стар Едуардс

Дискови механични изкуствени сърдечни клапи Бътерфлай клапа Sant Jude Medical - Regent Valve Med. инж

Биологични изкуствени сърдечни клапи (BIC) Поддържаща клапа: свинска клапа Carpentier Edwards перикардна клапа Carpentier Edwards Неподдържаща клапа: клапа Toronto Freestyle свинска клапа

Зашиване на сърдечната рана в областта на коронарната артерия U-образен шев за избягване на лигиране на коронарните артерии

Сегментна структура на десния бял дроб (медиастинална повърхност) Горен лоб на SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII сегментум преден. Среден лоб на SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Долен лоб на SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментна структура на левия бял дроб (медиастинална повърхност) Горен лоб SI + II segmentum apicoposterius; SIII сегментум преден; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Долен лоб на SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корените на белия дроб в хоризонталната равнина Отпред - белодробните вени Зад тях - клоните на белодробната артерия Най-отзад - главният бронх (заобиколен от клоните на блуждаещия нерв и симпатиковия ствол)

Резекционни интервенции върху белите дробове Клиновидна резекция на белия дроб (с налагане на непрекъснат навиващ шев); Отстраняване на сегмент от белия дроб (сегментектомия Отстраняване на белия дроб (лобектомия); Отстраняване на белия дроб (пневмонектомия); Зашиване на раната на главния бронх (клиновидна ексцизия, анастомоза от край до край).

Пулмонектомия Изместване на тъкани и лимфни възли, разрязване на перикарден артериален лигамент Лечение на главните съдове на корена на десния бял дроб

Пулмонектомия Пресичане на главния бронх, оставяйки един хрущялен полупръстен Зашиване на пъна на главния бронх с прекъснати шевове върху атравматични игли

Грешки и опасности от белодробни операции В 34% от случаите артериите на 4-ти и 5-ти сегмент се отклоняват ОТДЕЛНО от интерлобарната артерия. При отстраняване на средния лоб първо се пресича средния лоб, а след това и артерията; При атипично изтичане на вени на 3-ти и 4-ти сегмент могат да възникнат усложнения, когато горните и долните белодробни вени са изложени по време на резекция на средния и горния лоб на десния бял дроб; При нетипично отделяне на артериите на 3-тия сегмент от горния ствол, резекцията на тръстиковите сегменти е опасна; При смесен тип венозен отток (вената на първия сегмент се влива във вената на третия) е опасно да се увредят вените на третия сегмент. Сливането на вените на езиковите сегменти в долната белодробна вена може да доведе до неправилно лигиране на вените на 3 сегмента вместо вените на 4 и 5 сегмента

Зашиване на белодробни рани Достъп: предностранна или латерална торакотомия по IV-V междуребрие. Операции: при прободни и порезни рани - прекъснати шевове. За линейни рани над 1 см - Тигелен шев. Бронхиалните рани се зашиват с атравматични игли За огнестрелна рана се използва сегмент, чело, пневмонектомия.

Слоеве на повърхностния слой на гръдната стена - кожа, подкожна тъкан и мускулно-фасциален слой на млечната жлеза - отпред - голям и малък гръден мускул, отстрани - сератус предни мускули, отзад - latissimus dorsi мускул, дълбок слой - междуребрени мускули и остеохрущялна основа

Повърхностният слой на гръдната стена Кожата е тънка, съдържа космени фоликули, потни и мастни жлези (атерома се развива при запушване на отделителните канали); Подкожната мастна тъкан съдържа повърхностни съдове: клони на задните интеркостални артерии (от аортата), предни междуребрени артерии (от вътрешната гръдна) и странични гръдни артерии (от аксиларната артерия); Повърхностната фасция се простира от ключицата и образува гръдната капсула (лигаментът, който поддържа млечната жлеза)

Дълбок слой на гръдната стена Костно-хрущялна основа: гръдна кост (ръка, тяло и мечовиден израстък), гръбначен стълб (I-XII гръдни прешлени), ребра. Интеркостални пространства: външни междуребрени мускули (не достигат гръдната кост) вътрешни междуребрени мускули (вървят от гръдната кост към крайбрежните ъгли отзад) между мускулите - междуребрени съдове, нерв (в жлеба, ребрата отиват до средната аксиларна линия) и лимфни съдове. Пункция на гръдната кост: по средната линия на нивото на първите ребра

Класификация на мастит Остър Хроничен галактофорит (възпаление на млечните канали) ареолит (възпаление на жлезите в близост до кръга на зърното) дифузно гноен: характеризира се с образуване на малки абсцеси и изразено втвърдяване на околните тъкани; плазматична клетка (негнойна): необходимо е да се направи мамография, цитологично изследване на пунктат, хистологично изследване на отстранени тъкани. При неефективност в рамките на 2 седмици от консервативното лечение - секторна резекция.

Класификация на мастит в зависимост от локализацията 1 субареоларен 2 интрамамарен 3 - премаммарен (подкожен) 4 ретромамарен

Класификация на мастит в зависимост от стадия на възпалителния процес серозен (начален) инфилтративен инфилтративен гноен (апостематозен като "пчелена пита") абсцедиращ флегмонен гангреноз

Пункция на перикарда - точка на Лари между мечовидния израстък и лявата крайбрежна дъга (хрущялна повърхност на VII ребро) Марфанова точка под върха на мечовидния израстък Точка на Пирогов Караваев в четвъртото междуребрие вляво на 2 см навън от гръдната кост . точка Delorma Mignon в шестото междуребрие вляво при гръдната кост

Рак на гърдата (лимфогенни метастази) аксиларна лопатка субклавиална l / y; парастернал, супраклавикуларен, цервикален и l/u медиастинум (централен рак); кръстосани метастази (аксиларни възли от противоположната страна); отдалечени метастази: тела на прешлени, тазови кости, бял дроб, черен дроб, мозък и др.

Обикновена мастектомия (операция на Мадън) - отстранява се цялата млечна жлеза, не се отстраняват регионалните аксиларни лимфни възли, не се отстраняват големият и малкият гръден мускул.

Радикална мастектомия (операция на Халстед) - отстранява се цялата млечна жлеза; отстраняват се регионалните аксиларни лимфни възли; отстраняват се големият и малкият гръден мускул; оставя се дългият пекторален нерв Операцията води до тежка деформация на гръдния кош