– это элемент человеческого туловища, образующийся за счет соединения грудины, ребер, позвоночника, и мышечных тканей. Грудная клетка – полое образование, внутри которого располагаются жизненно важные органы, кровеносные сосуды, нервные окончания. Отдел выполняет имеет специфическое строение и функции, которые описывает топографическая анатомия грудной клетки.

Специфика строения

Грудная клетка представляет собой наибольший отдел позвоночника, включающий 12 позвонков. Соответственно, верхний отдел грудины начинается с первого грудного позвонка, от которого отходят два симметрично расположенных позвонка. В отличии от верхнего отдела клетки, нижняя достаточно широкая, что связано с необходимостью обеспечивать место для внутренних органов.

Грудная полость образуется за счет соединения к каждому позвонку двух ребер. Таким образом, всего у человека 12 пар, то есть 24 ребра. Они представляют собой тонкую длинную кость в сочетании с хрящевой тканью, обеспечивающая подвижность грудной клетки во время дыхания. Нижняя граница грудной клетки – 11-ая и 12-ая пара ребер, и образованная ими реберная дуга.

Позвоночник, на котором фиксируются ребра, выполняет поддерживающую функцию. Нижние позвонки больше верхних, что связанно с повышенной нагрузкой, вызванной весом тела. Между собой позвонки соединяются хрящевой тканью, обеспечивающей подвижность всего позвоночника. Кроме этого, функция позвонков заключается в защите спинного мозга от повреждений.

Таким образом, грудная клетка – сложная структура, образуемая , ребрами, грудиной.

Грудные мышцы

Подвижность грудного отдела по отношению к другим отделам туловища и конечностям обеспечивается за счет мышечных тканей. Основная функция мышц – поддержка дыхательного процесса, сохранение подвижности рук, защита органов внутри грудной полости.

Выделят следующие виды мышц:

• Большие. Представляю собой плотную мышечную ткань, расположенную на передней поверхности стенки грудной клетки. Функция заключается в обеспечении подвижности плечевого пояса и рук.
• Малые. Треугольные мышечные образования, локализующиеся под большими грудными мышцами. Обеспечивают движение лопаток и их фиксацию в одном положении, когда человек в состоянии покоя.
• Подключичные мышцы. Плоская парная группа, находящаяся между ключицами и верхними ребрами. Мышцы обеспечивают подвижность ключиц при движении плечами, и отвечают за движение верхней реберной пары.
• Зубчатая. Мышца располагается на боковых поверхностях грудной клетки. За счет этой мышечной группы приводятся в движение лопатки.
• Подреберные. Располагаются в области с 7 по 12 ребро, на их внутренней стороне. Во время выдоха подреберные мышцы помогают легким выводить отработанный кислород из организма.
• Диафрагма. Особенность мышцы – ее подвижность. При этом, диафрагма выполняет функцию барьера, отделяющего грудную клетку от брюшной полости. Также, эта мышца обеспечивает движение грудной клетки во время вдоха воздуха в легкие.

В целом, помимо костных образований, структурными компонентами грудной клетки являются разные типы мышц.

Органы грудной клетки

Дугообразная форма ребер, при фиксации к позвонкам, обеспечивает свободную полость. Внутри нее расположены органы грудной клетки, крупные кровеносные сосуды. За счет ребер и грудины обеспечивается их защита от возможных повреждений.

Органы, расположенные внутри грудной полости:

• . Жизненно важный орган, обеспечивающий движение крови по сосудам. Представляет собой мышечное полое образование, выполняющее функцию насоса. В сочетании с артериями, венами, и капиллярами образуется большой и малый круг кровообращения. В грудной полости располагается и наиболее крупный сосуд – аорта.
• Легкие. Практически полностью занимают грудную полость. Легкие – парный орган, однако каждое имеет отличительные особенности и функции. Функция легких заключается в снабжении крови кислородом и выведении углекислого газа. Непосредственный процесс обмена происходит в мелких элементах легких – альвеолах.

• . Орган пищеварительной системы, обеспечивающий попадание пищевого комка из ротовой полости в желудок. Пищевод состоит преимущественно из мышечных тканей, которые проталкивают пищу в нижние пищеварительные органы. Грудная клетка защищает орган от возможных повреждений, а также способствуют выполнению его функции, активизируя мышечные сокращения.
• Трахея. Орган дыхательной системы, выполняющий воздухоносную функцию. В нижней части соединяется с бронхами. Кроме этого, трахеи выполняют защитную функцию. Расположенные на ее поверхности слизистое вещество очищает кислород от вредных микроорганизмов, инородных предметов, пыли.
• Бронхи. Выполняют функцию воздухоносных путей. Обеспечивают согревание кислорода, увлажнение, и последующее очищение. Бронхи – крупная ветвь, от которой исходят мелкие ветви, образуя бронхиальное дерево.
• Тимус. Также называется вилочковой железой. Данный орган обеспечивает выработку веществ, за счет которых происходит рост организма, протекают иммунные реакции. Тимус является неотъемлемым компонентом иммунной системы, и расположен под грудиной.
• Молочные железы. Расположены на передней поверхности грудной клетки. Орган развит у женщин, выполняет функцию секреции молока в период лактации. Развитие молочные желез происходит в подростковом возрасте. У мужчин орган сохраняется в рудиментарном состоянии.

Внутри грудной клетки располагаются важные органы и сосуды, обеспечивающие работу всего организма.

Типы грудного отдела

В современной медицине выделяется несколько форм клетки, каждый из которого считается физиологической нормой. Существуют и патологические типы грудной клетки. Отличительная особенностью заключается в форме, специфике строения, размерах отдела.

Естественные виды грудной клетки:

• Нормостенический тип. Грудной отдел имеет конусообразную форму. Промежутки между ребрами, лопатки, ямки над ключицами практически не заметны. Отмечается укрепленный плечевой пояс, что связано с хорошим развитием мышечных групп. Описанный тип характерен в наибольшей мере для людей со средним ростом.
• Гиперстенический тип. В значительной степени характерен для людей низкого роста. Особенность заключается в том, что размеры грудной клетки почти одинаковы в поперечном и переднезаднем размере, ввиду чего грудной отдел имеет цилиндрическую форму. Характерным является горизонтальное положение ребер, присутствие нечетких межреберных промежутков, ямок под ключицами. Мышечные группы, как правило, развиты хорошо, однако описанная форма грудного отдела может в некоторой степени ограничивая телодвижения.
• Астенический тип. Такой вид считается нормой, но характеризуется значительным удлинением грудной клетки и полувертикальным расположением . Хорошо заметны межреберные промежутки, ямки над и под ключицами. Астенический вариант грудной клетки часто встречается у высоких людей худощавого телосложения.

Выделяют 3 типа нормального строения грудной клетки, отличающиеся между собой формами, размерами, углом расположения ребер и другими особенностями.

Деформации

Грудная клетка подвижна, а потому длительное изменение положения тела, влияние вредных факторов, дыхательные нарушения и заболевания провоцируют деформирование костей, образующих полость. Изменение формы – длительный процесс, а потому в большинстве случаев больной успевает предотвратить изменения. Однако в некоторых случаях развиваются патологические типы грудной клетки.

В их число входят следующие:

• Паралитическая деформация. Развитие патологии происходит по причине заболеваний легких и плевральных тканей. Вследствие уменьшения объема тканей легких, грудь становится впалой, межпозвоночные промежутки и контуры костей четко выражены. Паралитический тип напоминает астенический вариант грудной клетки, однако относится к патологии, так отмечается асимметрия торса.
• Эмфизематозный тип. Деформация грудной клетки возникает по причине эмфиземы легких. Вследствие повышение воздушности легких оказывается давление на грудные стенки, провоцируя со временем изменение их формы. У больных появляется выраженная окружность грудного отдела, за счет чего он становится визуально шире и объемнее нижних отделов туловища.
• Кифосколиотическая деформация. Провоцируется патологическими изменениями позвоночника, в частности его искривлением. Также, грудная клетка деформируется на фоне позвоночного туберкулеза. Из-за деформации нарушается работа органов дыхания и сердца.
• Куриная . Также называется рахитическим типом грудной клетки. У больного отмечается острый угол между костью грудины и ребрами. При этом, они выпирают вперед, за счет чего создается эффект птичьего киля. Описанный вид деформации груди встречается у людей, в детстве столкнувшихся с заболеванием рахит.
• Воронкообразная деформация. При такой патологии мечевидный отросток, расположенный в нижней части грудинной кости, вдавливается внутрь. Деформация, как правило, имеет врожденный характер. Возможно хирургическое лечение.
• Ладьевидная деформация. Патологическая форма характеризуется появлением углублений. Часто возникает на фоне заболеваний спинного мозга. Внутри грудной клетки образуется углубление, форма которого напоминает лодку. В остальном, патология протекает без каких-либо выраженных симптомов.

Существует несколько типов патологического строения грудной клетки, провоцируемого различными заболеваниями.

Травмы

Повреждения структурный компонентов грудного отдела – распространенное явление. При падениях или ударах ребра и ключицы защищают органы клетки. Закрытые травмы грудного отдела – это повреждения, при которых отсутствуют проникающие поражения тканей.

В их число входят следующие:

• . При такой травме повреждаются мягкие ткани области груди. Патология сопровождается болевым синдромом, усиливающимся во время глубокого вдоха. Распространенный симптом ушиба – гематома в области повреждения.
• Травматическая асфиксия. Происходит вследствие сдавливания грудной клетки между двумя поверхностями. При сильном передавливании возможен перелом ребер. При сдавливании грудной клетки отмечаются мелкие кровоизлияния на кожных покровах лица и головы, слизистых оболочек. Отмечается посинение тканей верхней половины тела.
• Переломы ребер. Возникает при прямых травмах вследствие существенного сдавливания клетки. Перелом бывает частичный или полным, сопровождающимся смещением ребра или костного отломка. Часто травмы приводят к перелому нескольких ребер одновременно, что повышает потенциальный риск повреждения легкого. В данном случае болезнь сопровождается сильной болью, тахикардией, кашлем.
• Вывих ключицы. Основная причина травмы – падение на плечо. Повреждение вызывает может вызвать разрыв связок, что приводит к нарушению двигательной функции конечности. На фоне вывиха возникает болевой синдром, усиливающийся при движении плечом или рукой, образованием гематом. В целях терапии вывихнутую ключицу вправляют в нормальное положение, после чего носят гипсовую повязку.

• Перелом ключицы. Травма часто происходит при падении на вытянутые руки или локоть, или же из-за сильного удара непосредственно в область ключиц. Переломы могут быть поперечными или косыми, и сопровождаться дроблением кости с образованием мелких отломков. Опасность травмы связана с возможностью повредить важные кровеносные сосуды и нервы, активизирующий грудные мышцы. Возможно повреждение кожного покрова или плевральные ткани верхнего отдела легкого.

Выделяют несколько типов травм грудной клетки, при которых возможно повреждение ребер, ключиц, а при сильных повреждениях – легких и других органов.

Проникающие поражения

Травматизация грудной клетки может сопровождаться проникающими повреждениями, при которых затрагивается плевра, или же нарушаться целостного самого легкого. Такое поражение вызывается разными видами воздействия, в том числе ранения острыми предметами, огнестрельные поражения.

Последствие проникающей травмы грудной клетки – пневмоторакс. Под этим определением понимается процесс сжатия легкого под действием проникающего в плевральную полость воздуха. Степень уменьшения напрямую зависит от количество проникающего в плевру кислорода. Состояние ухудшается за счет обычного дыхательного процесса, провоцирующего увеличения количества воздуха, попадающего в полость.

Виды пневмоторакса:

• Открытый. При повреждении тканей сохраняется раневой канал, из-за чего воздух, который попадает в плевральную полость, взаимодействует с внешней средой. Патология сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями и общим состоянием пациента. Сопровождается сильным нервным возбуждением, гипоксией, снижением артериального давления.
• Закрытый. После проникающего ранения связь проникающего кислорода и окружающей атмосферы прекращается. Это связано с перекрытием раневого канала. Количество кислорода в плевральной полости не увеличивается, а потому, как правило, сжатие легкого не значительное. Недуг сопровождается бледностью кожи, низким , ощущением нехватки кислорода, болями.
• Клапанный. Считается наиболее опасной формой пневмоторакса, при которой количество воздуха в плевральных полостях постоянно растет, и кислород не покидает организм из-за образованного ранением клапана. Описанная патология сопровождается резкими болями в грудной клетке, побледнением кожи, тяжелым общим состоянием. Требует максимально быстрого оказания помощи, которая заключается в хирургическом устранении клапана и нормализации размера легкого.

Еще одной патологией, которая может возникать при открытый поражениях грудной клетки – гемоторакс. При таком нарушении в плевральную полость попадает кровь из поврежденных сосудов. Возможно проникновение инфекции, провоцирующей гнойный плеврит.

Проникающее поражение – опасное патологическое состояние, провоцируемое тяжелыми травмами.

Во время просмотра видео вы узнаете о деформации грудной клетки.

Грудная клетка – отдел человеческого организма, объединяющий важные для функционирования человека органы, сосуды, нервные узлы. Травматическое воздействие на грудную клетку и хронические заболевания становятся причиной нарушения целостности внутренних органов и явления деформации.

Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижнюю границу очерчивают линией, проходящей от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия:

грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками;

грудная стенка, образованная костями грудной клетки, а также межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями;

грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу - диафрагмой. Вверху грудная полость сообщается с полостью шеи. Внутри грудная полость выстлана внутригрудной фасцией.

В грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между правым и левым плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в состав которого входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки.

Диафрагма, отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки не соответствует уровню нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. С другой стороны, верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Такие соотношения определяют возможность сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.

Костно-мышечный каркас грудной стенки сравнительно хорошо защищает органы груди от механических повреждений, но и затрудняет действия хирурга при выполнении доступов к легким и органам средостения. Следует иметь в виду, что при переломах ребер возможны вторичные повреждения легких и других органов острыми концами костных отломков.

Грудная стенка

Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости.

Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membrana intercostalis externa). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna).

В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра.

Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.

Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной мембраной и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра. Такие топографо-анатомические особенности способствуют ранениям сосудисто-нервного пучка при переломах ребер. Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. На этом уровне нередко происходит ветвление межреберных сосудов и нерва.

Кровотечение из межреберных артерий при их повреждениях обычно очень сильное. Около 10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий. Это обусловлено следующими особенностями:

межреберные артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от аорты, что объясняет высокое давление крови в них;

межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, то есть в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо;

стенки межреберных артерий сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждениях.

Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена. Топография этих сосудов, проходящих по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины), зависит от формы грудной клетки. При относительно короткой и широкой грудной клетке внутренняя грудная артерия и вена находятся на значительном расстоянии (до 2-2.5 см) от края грудины, при относительно узкой и длинной грудной клетке чаще располагаются у краев грудины, а иногда - за краями грудины.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков приходится учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).

При относительно короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберные промежутки широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°. При такой форме грудной клетки, как правило, наблюдаются так называемое «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы срединноключичной линии; сравнительно большая area interpleurica, относительно высокое стояние купола диафрагмы и т.д.

При относительно длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки сравнительно узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол мал - около 80°. В этих случаях так называемое «висячее» или «каплеобразное» сердце как бы спрятано за грудиной, переходные складки правой и левой париетальной плевры сближены друг с другом, купол диафрагмы расположен сравнительно низко и т.д.

Общие данные. Границы груди: сверху и спереди - линия, проведенная от вырезки рукоятки грудины по ключице до акромиально-ключичного сочленения; сзади - прямые линии, соединяющие акромиально-ключичные сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу - линия, проведенная от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, затем через концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Указанные линии не отражают, однако, истинных границ полости груди, так как вверху купол плевры выступает над ключицей. Внизу купол диафрагмы поднимается в полость груди, что, естественно, ведет к уменьшению ее объема.

Различают: переднебоковую, заднебоковую и нижнюю стенку груди. Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен: сзади - позвоночником, с боков - I ребром и спереди - рукояткой грудины.

Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено: сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром, с боков - реберной дугой и спереди - мечевидным отростком.

Ткани, участвующие в образовании стенок полости груди, можно разделить на три слоя: 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела, 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы), и, наконец, 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.

Анатомические структуры, формирующие стенки грудной полости

В глубоких слоях стенки груди наиболее четко выражена сегментарность строения, которая проявляется в расположении ребер, мышц, нервов и сосудов.

В средних слоях сегментарность нарушается в связи со сложностью формирования верхних конечностей. Кожа области подмышечных ямок очень тонка и подвижна, на спине она значительно утолщена и с трудом берется в складку. В толще кожи располагаются потовые и сальные железы. Артерии и вены в толще кожи образуют многослойную сеть - поверхностную и глубокую. Первая, мелкопетлистая, находится в подсосочковом слое, вторая, широкопетлистая - в нижних слоях собственно кожи.

Из кожи задней поверхности груди лимфа оттекает как в узлы подкрыльцовой впадины, так и в узлы, находящиеся в межмышечных промежутках задней стенки груди.

Иннервация кожи спереди, в области подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, возникающими из CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереди и с боков - ветвями семи парных межреберных нервов. Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов от ThI до ThIX.

Степень развития подкожной клетчатки индивидуально различна. В передних отделах груди подкожная клетчатка рыхлая, крупнодольчатая, на спине же она мелкодольчатая и содержит много соединительнотканных элементов, которые резко ограничивают подвижность кожи.

В жировой клетчатке проходят артерии, питающие кожу (ветви a. thoracica interna, межреберных и боковых грудных). Вены образуют индивидуально различно выраженную венозную сеть.

Вены подкожной клетчатки в области передней поверхности груди связаны анастомозами как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, вследствие чего при опухолях средостения, вызывающих затруднения оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а иногда, при резко выраженных застоях, отмечается отек клетчатки.

При затруднениях оттока крови в систему нижней полой вены расширение подкожных вен отмечается в передненижнем и нижнебоковых отделах передней стенки груди.

В подкожной клетчатке проходят лимфатические пути и нервные ветви, снабжающие кожу, в толще же подкожной клетчатки располагаются и молочные железы.

Средний слой. В связи с тем, что в состав среднего слоя стенки груди входят образования, общие для груди и соседних областей (плечевой пояс, шея, живот, поясница), строение и топография стенки груди в разных отделах ее неодинаковы. Исходя из практических соображений, средний слой стенки целесообразно рассматривать по областям.

Различают: передневерхнюю область груди, передненижнюю, задневерхнюю и задненижнюю области.

Границами передневерхней области груди (regio thoracis anterior superior) являются: верхней - ключица, нижней - край большой грудной мышцы, наружной - средняя подмышечная линия, которая вверху переходит в линию, соответствующую sulcus deltoideo-pectoralis, внутренней - lin. sternalis.

Фасциальный слой этой области образован собственной фасцией груди (fascia pectoralis propria), в которой различают две пластинки - поверхностную и глубокую.

Поверхностная пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) образует влагалище большой грудной мышцы и в верхнем отделе соединяется с надкостницей ключицы и фасциями шеи; латерально этот листок переходит в подкрыльцовую фасцию и фасцию дельтовидной мышцы, медиально - в апоневротическую пластинку грудины - membrana sterni anterior.

Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: pars clavicularis, pars sternalis и pars abdominalis. Все три части мышцы образуют одно плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri. Степень развития мышцы индивидуально различна. Иногда можно видеть частичное или полное врожденное отсутствие этой мышцы.

Между m. deltoideus и ключичной частью большой грудной мышцы в sulcus deltoideo-pectoralis проходит v. cephalica, которая в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) погружается в глубину и впадает в v. subclavia.

Васкуляризация большой грудной мышцы осуществляется ветвями a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основные артерии входят в мышцу в верхненаружном ее отделе.

Вены мышцы являются притоками вен, сопровождающих вышеперечисленные артерии.

Лимфатические сосуды ключичной части мышцы впадают в надключичные узлы, медиальной части - в загрудинные (lnn. sternalis), наружной части - в подключичные и нижней - в lnn. subpectorales, расположенные по нижнему краю мышцы.

Иннервация обеспечивается ветвями передних грудных нервов (nn. thoracalis anteriores), возникающими из CV - CVIII. Глубокая пластинка собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectorales propriae) представляет собой довольно плотное образование. Фасция фиксирована к клювовидному отростку лопатки, ключице и ребрам, в связи с чем носит наименование fascia coracoclavicostalis.

Она образует влагалище, в котором заключена малая грудная мышца. В верхнем отделе фасцию прободают ветви truncus thoraco-acromialis и nn. thoracales anteriores. Между задней поверхностью большой грудной мышцы и клюво-ключично-реберной фасцией расположен слой клетчатки - первое глубокое клетчаточное пространство.

Малая грудная мышца - m. pectoralis minor начинается от III, IV и V ребер и прикрепляется к processus coracoideus scapulae. Сосудами мышцы являются ветви a. thoracoacromialis, a. axillaris. Одноименные вены сопровождают артерии. Вместе с сосудами в мышцу проникают nn. thoracales anteriores. Лимфа оттекает в подгрудинные узлы. Подключичная мышца (m. subclavius) находится между ключицей и I ребром и окружена плотным влагалищем, образованным клюво-ключично-реберной фасцией. Иннервируется мышца одноименным нервом, возникающим из плечевого сплетения.

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) в пределах данной области располагается 4-5 верхними зубцами.

Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) ограничен сверху нижним краем ключицы с подключичной мышцей, снизу - верхним краем малой грудной мышцы, изнутри - стенкой груди.

После удаления клетчатки и fasciae coracoclavicostales в пределах треугольника открывается второе глубокое клетчаточное пространство, в котором находится сосудисто-нервный пучок верхней конечности.

Здесь же в клетчатке находятся подключичные лимфатические узлы lnn. infraclaviculares, из которых формируются сосуды, образующие подключичный лимфатический проток.

Клетчатка, выполняющая trigonum clavipectorale, сообщается с клетчаточным пространством шеи и задней стенки груди, что следует иметь ввиду при нагноительных процессах. Кроме описанного треугольника, в этой области различают еще грудной и подгрудной треугольники, практическое значение которых относительно невелико.

Границами передненижней области груди (regio thoracis anterior inferior) являются: сверху - нижний край большой грудной мышцы, снизу - реберная дуга, снаружи - средняя подмышечная линия, снутри - lin. sternalis. Основные слои области образованы собственно фасцией груди, которая книзу продолжается в собственную фасцию живота, а медиально участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, и передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Последняя начинается 8-9 зубцами от такого же числа верхних ребер и образует мышечную пластинку, которая охватывает передне-боковую и частично заднюю стенки груди и прикрепляется к позвоночному краю лопатки. На всем протяжении мышца заключена в фасциальное влагалище, образованное собственной фасцией груди.

Артериальное снабжение мышцы происходит за счет ветвей, возникающих из довольно большого количества источников (a. thoracalis lateralis - основной источник, aa. intercostales и a. thoracodorsalis).

Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы, которые в количестве 2-5 располагаются на наружной поверхности мышцы по ходу a. thoracalis lateralis на протяжении от II до VI ребра (Д.А. Жданов). В иннервации мышцы участвует n. thoracalis longus, находящийся рядом с a. thoracalis lateralis. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) занимает нижний отдел описываемой области. Зубцы этой мышцы чередуются с зубцами передней лестничной мышцы, а книзу и кзади - с зубцами m. latissimus dorsi. Наиболее медиальный зубец наружной косой мышцы живота располагается на переднем конце V и VI ребра, отсюда книзу и кнаружи тянется изломанная линия соприкосновения этой мышцы с передней зубчатой.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) занимает только нижнемедиальную часть данной области и располагается под начальной частью наружной косой мышцы живота.

Между стенкой груди и передней зубчатой мышцей находится тонкий слой рыхлой клетчатки, который кзади переходит в клетчатку предлопаточной щели. В этом слое могут распространяться гнойно-воспалительные процессы.

Границами переднесрединной области груди (regio thoracis mediana anterior) являются очертания грудины, и поэтому они так же различны, как непостоянна и форма грудной кости.

Собственная фасция груди усилена здесь сухожильными волокнами и сращена с надкостницей грудины. В результате образуется толстая пластинка - membrana sterni anterior. Мышечного слоя нет, если не считать начальных пучков больших грудных мышц.

Границы задневерхней области груди (regio thoracis posterior superior): вверху - линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка; внизу - горизонтальная линия, проведенная по нижнему углу лопатки; снаружи - задний край дельтовидной мышцы и снутри - позвоночная линия.

Собственная фасция груди имеет в этой области очень сложное строение, так как принимает участие в образовании фасциальных футляров многочисленных мышц. В ней условно можно различать поверхностную и глубокую пластинки.

Поверхностная пластинка образует влагалище m. trapezius и m. latissimus dorsi. Трапециевидная мышца, начинаясь от затылочной кости и остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется к spina scapulae, акромиону и наружной части ключицы. Мышца только частично располагается в пределах данной области. Артерии мышцы возникают из a. transversa colli, а. transversa scapulae из задних ветвей aa. intercostales. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические сосуды сопровождают артерии и впадают в нижние шейные узлы.

В иннервации мышцы участвуют n. accessorius и rr. musculares pl. cervicale (CIII - CIV). Глубокая пластинка собственной фасции участвует в образовании надостного и подостного костно-фиброзного пространства задней поверхности лопатки.

В пределах области располагаются следующие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке: m. levator scapulae, прикрепляющаяся к внутреннему углу лопатки, mm. rhomboidei major et minor, прикрепляющиеся к позвоночному краю лопатки, и m. teres major, начинающаяся от наружного края нижнего угла лопатки. Первые три мышцы снабжаются кровью из a. transversa colli. Отток крови совершается в одноименные вены. Иннервация осуществляется ветвями n. dorsalis scapulae. Артерии большой круглой мышцы являются ветвями aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis и circumflexa humeri posterior. Иннервация осуществляется за счет nn. subscapulares (CV - CVII). Надостное костно-фиброзное пространство лопатки образовано краями надостной ямки и утолщенной за счет фиброзных волокон глубокой пластинкой собственной фасции.

Это пространство выполнено одноименной мышцей, клетчаткой, сосудами и нервами.

Рыхлая клетчатка этого пространства сообщается с клетчаткой подостного пространства и параартикулярной клетчаткой плечевого сустава.

Подостное костно-фиброзное пространство лопатки выполнено начинающимися здесь подостной мышцей и отделенной от нее тонким фасциальным листком малой круглой мышцей. Обе названные мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.

В кровоснабжении надостной, а также подостной мышц принимает основное участие a. transversa scapulae, которая располагается непосредственно на кости. Кроме этого, мышцы подостного пространства получают кровь из a. circumflexa scapulae, которая анастомозирует с вышеназванной артерией. Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в узел, находящийся у вырезки лопатки, и далее в надключичные узлы. Иннервация мышц обоих пространств осуществляется ветвями nn. suprascapulares, формирующимися из плечевого сплетения (CIV - CVI), которое располагается рядом с a. transversa scapulae.

Подлопаточное костно-фиброзное пространство (spatium subscapulare) образовано вогнутой передней поверхностью лопатки - fossa subscapularis и довольно прочным фасциальным листком - fascia subscapularis, который прикрепляется по краям кости.

В данном пространстве заключена подлопаточная мышца, которая, начинаясь от передней поверхности лопатки, прикрепляется плоским коротким сухожилием к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие прилежит к капсуле плечевого сустава. Здесь же находится слизистая сумка (bursa mucosa subscapularis), обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава.

Артерии мышцы возникают из a. subscapularis и иногда к ней отходят ветви непосредственно из a. axillaris. Кровь оттекает в вены, одноименные артериям. Лимфатические сосуды впадают в lnn. subscapulares, находящиеся в области foramen trilaterum, а также в над- и подключичные узлы.

От плечевого сплетения к мышце отходит несколько коротких ветвей - nn. subscapulares. Между собственно стенкой груди и передней поверхностью лопатки с ее мышцами находится щель, которая проходящей здесь передней зубчатой мышцей, прикрепляющейся к внутреннему краю лопатки, разделяется на две щели - заднюю и переднюю предлопаточные щели.

Задняя предлопаточная щель находится между передней поверхностью m. subscapularis с покрывающей её фасцией - сзади и передней зубчатой мышцей - спереди. Эта щель выполнена клетчаткой, которая является частью клетчатки подкрыльцовой впадины. В клетчатке располагаются ветви a. axillaris и вены, впадающие в подкрыльцовую вену или ее притоки; кроме того, здесь находятся лимфатические узлы и проходят nn. subscapulares и n. thoracodorsalis.

Передняя предлопаточная щель образована передней зубчатой мышцей и покрывающей ее фасцией сзади и фасцией, покрывающей ребра и межреберные мышцы спереди. Щель совершенно замкнута, в ней содержится рыхлая соединительная ткань, иногда встречаются слизистые сумки. При гнойно-воспалительных процессах в этой щели может накапливаться гной, не распространяясь в соседние области.

Границами задненижней области груди (regio thoracis posterior inferior) являются: вверху - горизонтальная линия, проходящая через нижний угол лопатки; внизу - линия, проведенная по ходу XII ребра через передние концы XI и X ребер; снаружи - средняя подмышечная линия; снутри - позвоночная линия.

Собственная фасция груди образует здесь две пластинки: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пластинка образует влагалище m. latissimus dorsi. В связи с тем, что m. latissimus dorsi начинается от нескольких точек, в ней различают: позвоночную, подвздошную и реберную части. Мощное плоское сухожилие прикрепляется к гребешку tuberculi minoris humeri. Артерии мышцы множественные и возникают из ветвей межреберных артерий. Вены сопутствуют артериям. Лимфатические сосуды несут лимфу в ближайшие лимфатические узлы - вверху в lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales и lnn. lumbales. Основным нервом является n. thoracodorsalis. Глубокая пластинка собственной фасции располагается под m. latissimus dorsi и образует влагалища для находящихся здесь m. serratus posterior inferior и m. serratus anterior, которая только частично входит в состав области. Между поверхностной пластинкой фасции с заключенной в ней мышцей и глубокой расположен слой жировой клетчатки, который распространяется в соседние области груди, что приходится иметь в виду при гнойно-воспалительных процессах.

Заднесрединная область груди (regio thoracis mediana posterior) соответствует проекции позвоночника и органов заднего средостения. Границами области являются: сверху - горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка; внизу - горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток XII грудного позвонка; справа и слева - вертикальные линии, проведенные по концам поперечных отростков.

После удаления в этой области поверхностной пластинки собственной фасции груди вместе с начальной частью m. trapezius, а также лежащими глубже ромбовидной мышцей и начальной частью m. latissimus dorsi можно видеть глубокую пластинку собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Последняя в этой области отличается особой прочностью и срастается по средней линии с остистыми отростками позвонков, а с боков - с углами ребер и образует околопозвоночные костно-фиброзные каналы. Эти каналы выполнены сложной системой различных по величине и протяженности мышц, обеспечивающих подвижность позвоночника. Артерии rr. posteriores aa. intercostalis распределены в мышцах строго сегментарно и связаны между собой многочисленными анастомозами. Вены образуют здесь сплетение (plexus venosus vertebralis exterior posterior), которое является частью системы венозных сплетений, находящихся в позвоночном канале и связанных с непарной и полунепарной венами и, следовательно, с v. cava superior. Лимфатические сосуды формируются сегментарно и несут лимфу в межреберные узлы, находящиеся в каждом межреберном промежутке у головок ребер.

Иннервация мышц, заключенных в костно-фиброзных каналах, осуществляется сегментарно идущими задними ветвями грудных нервов nn. thoracales. Кроме перечисленных образований, в этой области находится хорошо развитая клетчатка, выполняющая многочисленные межмышечные пространства.

Глубокий слой (собственно грудная клетка). В образовании собственно грудной клетки принимают участие грудина, ребра, грудной отдел позвоночника, межреберные мышцы и фасции, в частности fascia endothoracica, выстилающая полость груди. Перечисленные элементы связаны между собой как в анатомическом, так и функциональном отношении. Грудная клетка - очень устойчивое эластическое образование, форма которого сравнительно легко меняется в зависимости от состояния заключенных в ней органов. Топография слоев стенки полости груди различна. Вначале следует рассмотреть особенности строения отдельных элементов, принимающих участие в строении стенки.

Грудина (sternum) - плоская кость, состоящая из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Форма ее в целом и составляющих ее частей индивидуально различна. Длина колеблется в широких пределах - от 16 до 23 см. Толщина кости непостоянна и находится в связи со степенью развития спонгиозного слоя, толщина которого колеблется от 4 до 13 мм, чаще, однако, она находится в пределах 8 мм. В ряде случаев можно встретить резкое истончение тела грудины вплоть до образования отверстий, что необходимо иметь в виду при стернальных пункциях. Нередко также мечевидный отросток может быть расширен или деформирован. Артериальное снабжение и отток крови осуществляются за счет vasa mammariae internae.

Сочленения грудины. Грудинно-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Грудинно-реберные суставы (art. sternocostales) не одинаковы по своему строению. Так, между I ребром и грудиной сустав отсутствует. Сочленение грудины со II, III, а иногда и IV ребрами представляет собой плоские суставы, а с V, VII и XII ребрами - синдесмозы.

Ребра (costae) представляют собой длинные, плоские, дугообразно изогнутые кости, скрученные по оси. I ребро имеет ряд особенностей. В то время как на всех ребрах различают наружнюю выпуклую и внутреннюю вогнутую поверхность, на I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, выпуклый наружный и вогнутый внутренний края. Кроме того, в I ребре различают три отдела, или сегмента. Позвоночный сегмент снабжен головкой, имеющей одну суставную площадку, так как сочленяется только с I позвонком, короткую круглую шейку и резко выраженный бугорок, сочленяющийся с поперечным отростком. В этом месте ребро резко изогнуто кпереди. Средний сегмент I ребра, называемый мышечным, имеет бугристость, где прикрепляется средняя лестничная мышца. Передний сегмент - сосудистый, наиболее длинный и широкий; на нем можно видеть борозды соответственно месту положения подключичной артерии и вены.

Реберные хрящи состоят из гиалинового хряща, в котором с возрастом начинает откладываться известь, что может вызвать их полное окостенение.

Хрящи первых семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, причем, чем ниже ребро, тем больший угол образуется между хрящом и ребром. Хрящи VIII, IX и X ребер, последовательно соединяясь друг с другом, образуют реберную дугу, которая соединяется с хрящом VII ребра. Хрящи XI и XII ребер короткие и лежат в мягких тканях свободно. Иногда между хрящами соседних ребер образуются межхрящевые суставы.

Грудной отдел позвоночника, состоящий из 12 позвонков, имеет резкий изгиб кзади, достигающий максимума в области VI, VII и VIII позвонков.

Подвижность грудного отдела позвоночника почти на всем его протяжении резко ограничена, однако в пределах I и XII позвонков отмечается подвижность.

Наружные межреберные мышцы выполняют межреберный промежуток на протяжении от места соединения бугорка с поперечным отростком позвонка до места перехода ребра в хрящ. Далее, кпереди до грудины мышца замещается сухожильными волокнами, которые образуют наружную межреберную связку. Направление волокон мышцы косое - сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы имеют обратное направление волокон. Они выполняют межреберный промежуток от углов ребер до наружного края грудины.

Васкуляризация и иннервация обеих мышц осуществляется межреберным сосудисто-нервным пучком.

В связи с тем, что в наиболее медиальной части межреберного промежутка на протяжении от угла ребра до позвоночника внутренние межреберные мышцы отсутствуют, сосудисто-нервный пучок покрыт здесь только внутригрудной фасцией, рыхлой клетчаткой и плеврой. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и представляет собой как бы продолжение поперечной мышцы живота. Она начинается от нижней половины грудины 4-3 зубцами с каждой стороны и прикрепляется на месте перехода костной части в хрящевую II - XII ребер. Иннервация мышцы происходит за счет ветвей межреберных нервов. Наиболее крупная артерия грудной клетки - парная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) - возникает с каждой стороны из подключичной артерии.

На уровне II ребра артерия приближается к передней стенке груди и далее располагается на реберных хрящах и внутренней межреберной мышце параллельно краю грудины на расстоянии 1,5 - 2 см от него.

На своем протяжении внутренняя грудная артерия отдает ряд ветвей: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica и др. В каждом межреберном промежутке от артерии отходят ветви - анастомозы с межреберными артериями. Кроме того, обе aa. thoracicae internae связаны между собой анастомозами через сосуды грудины. Внизу на уровне VII реберного хряща артерия делится на свои конечные ветви - a. musculophrenica и a. epigastrica superior, которая связана анастомозами с нижней одноименной артерией.

Межреберные артерии возникают из двух источников: truncus costocervicalis и грудного отдела аорты.

Из truncus costocervicalis выходит a. intercostalis suprema, ствол которой проходит впереди шести первых ребер, и от него отходят межреберные артерии первого и второго межреберных промежутков, а иногда третьего и даже четвертого. Из задней полуокружности грудного отдела аорты сегментарно отходят межреберные артерии, количество которых соответствует числу межреберных промежутков. В тех случаях, когда межреберные артерии третьего и четвертого межреберных промежутков являются ветвями truncus costocervicalis, соответственно уменьшается количество артерий, отходящих от аорты. Однако нужно иметь в виду, что в ряде случаев от аорты могут отходить одним стволом 2 и 3 межреберные артерии, общий ствол которых может вертикально располагаться в области шеек ребер. Межреберные артерии в области головок ребер делятся на две основные ветви - переднюю и заднюю.

От задней ветви, разветвляющейся в мягких тканях, отходят также мелкие веточки к позвонкам и ramus spinalis, которая проходит в межпозвоночное отверстие и снабжает кровью оболочки спинного мозга.

В начальном отделе левые межреберные артерии лежат на передненаружной поверхности тел позвонков, затем располагаются кзади от пограничного ствола и полунепарной вены. Правые проходят по передней поверхности тел позвонков и также находятся позади симпатического нерва и v. azygos. В задних отделах в области реберного угла артерия лежит ниже ребра, одноименная вена располагается несколько выше, а межреберный нерв может располагаться по-разному. Далее, кпереди артерия располагается в sulcus costae и проходит между межреберными мышцами. Вены грудной клетки сопутствуют одноименным артериям и бывают одиночные или двойные.

В полости груди можно различать висцеральные лимфатические сосуды и узлы, париетальные и находящиеся в средостении. Здесь будут рассмотрены париетальные, которые делятся на две основные группы - передние межреберные и задние.

Передние межреберные узлы располагаются на внутренней поверхности передней стенки груди по краям грудины в межреберных промежутках. Число их непостоянно. Обычно они хорошо выражены в первых пяти промежутках. Передние межреберные узлы принимают лимфу от тканей передней стенки груди. Отток лимфы из передних межреберных узлов справа и слева идет различными путями. Так, по Д.А. Жданову, слева отводящие сосуды впадают в дугу грудного протока или в подмышечный ствол. Справа лимфатические стволики впадают обычно в правый подключичный проток, иногда в яремный. Нередко (в 10% случаев) отходящие от цепочки правых узлов лимфатические сосуды соединяются с сосудами левых узлов.

Задние межреберные узлы располагаются около позвоночника и принимают лимфу из межреберных лимфатических сосудов. Они связаны с сосудами плевры и органов средостения. Отводящие лимфу сосуды от задних межреберных узлов впадают соответственно в правый и левый лимфатические протоки.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на три ветви: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Последняя является собственно межреберным нервом. Кроме перечисленных ветвей, у места деления находится ramus communicans, которая соединяет грудной нерв с пограничным стволом симпатического нерва.

Межреберные нервы располагаются строго сегментарно, соответственно межреберным промежуткам.

Территория их распространения далеко не соответствует только области груди, в иннервации которой принимают участие первые шесть-семь межреберных нервов. Остальные иннервируют мышцы передней брюшной стенки.

На протяжении межреберного промежутка нерв лежит между косыми мышцами или же между пучками внутренней косой. Как правило, нерв располагается несколько ниже сосудов.

Узлы пограничного ствола располагаются на головках ребер, соответственно межпозвоночным отверстиям. Количество узлов не всегда соответствует количеству ребер, нередко встречается увеличение узлов до 16 или уменьшение их до шести-семи. Изменение количества узлов сказывается на их форме, величине и топографии.

Первый грудной узел, как правило, соединен в одно целое с VIII шейным, в результате чего образуется звездчатый узел. Почти постоянно имеется II грудной узел. Каждый узел по вертикали связан друг с другом посредством rami interganglionares, длина и количество которых находятся в связи с количеством узлов пограничного ствола.

От симпатического нерва отходят висцеральные ветви, принимающие участие в иннервации органов средостения и брюшной полости, и париетальные. К последним относятся rami communicantes, состоящие из белых преганглионарных и серых постганглионарных волокон, которые соединяют пограничный ствол и межреберные нервы.

25.06.2013

Лекция 16. Топографическая анатомия грудной полости

В грудной полости выделяют:
боковые пространства с расположенными в них легкими
средостение - перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.

1. Строение средостения Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади - грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы - средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя - диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела - верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее - вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее - между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее - сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее - ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV-XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард Перикард -замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость . В перикарде выделяют 4 отдела :
передний - грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V-VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры;
нижний - диафрагмальный отдел - сращен с сухожильным центром диафрагмы, где проходят диафрагмально-перикардиальные связки;
боковые - плевральные - прилежат к средостенной плевре;
задний - средостенный - треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.
Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха - угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная - ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца - передняя (грудинно- реберная) , нижняя (диафрагмальная ), боковая (легочная ). В сердце различают два края - левый (закругленный), правый (более острый).
Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1-1,5см. кнаружи от правого края грудины. Далее - от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем - к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца - от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка - на 2-2,5см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2-2,5 см. влево от левой грудинной линии - в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5-2см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана - по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана - левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола - у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

3. Вилочковая железа Вилочковая железа,тимус , расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

4. Пищевод Грудной отдел пищеводав верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода :
до уровня IV грудного позвонка - влево
на уровне IV-V грудных позвонков - кпереди от позвоночника
на уровне IV грудного позвонка - вправо от срединной линии
на уровне VIII-IX грудных позвонков - кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.
В верхнем средостении - находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении - прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV-VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка - пищеводное отверстие диафрагмы.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости Лектор - ст. преподаватель С. И. Веретенников

Границы грудной стенки Вверху – яремная вырезка грудины, ключица и линия от ее акромиального конца до остистого отростка VII шейного позвонка; Внизу – линия от мечевидного отростка по краю реберной дуги и по XII ребру к XII грудному позвонку; По бокам: спереди по линии sulcus deltoideopectoralis, сзади – по медиальному краю m. deltoideus.

Линии грудной стенки 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Формы груди Широкая и короткая грудь Узкая и длинная грудь эпигастральный угол более 100 градусов широкие межреберные промежутки и грудина эпигастральный угол менее 100 градусов, узкие межреберные промежутки и грудина

Форма грудной клетки у детей до 3 х лет – конус основанием книзу к 5 ти годам – цилиндрическая к 7 годам – конус основанием кверху к 12 13 годам – формирование грудной клетки заканчивается

Возрастные особенности грудной клетки ребра располагаются горизонтально до 3 х лет 3 свободных ребра к 5 6 годам начинает формироваться борозда ребра к 12 годам межреберный сосудисто нервный пучок скрывается в борозде яремная вырезка грудины проецируется на уровне верхнего края Th I, к 7 годам – Th II

Воронкообразная деформация грудной клетки Грудь сапожника (pectus excavatum искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению грудино позвоночного расстояния, объема грудной клетки, сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем.

Индекс Гижицкой для определения степени деформации грудной клетки I степень более 0, 7 II степень от 0, 7 до 0, 5 III степень менее 0, 5

Способы оперативного лечения ВДГК Без фиксаторов грудино-реберного комплекса С применением наружных фиксаторов С применением внутренних фиксаторов Операции переворота грудины на 180°

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Ravitch M.) а) удаление реберных хрящей, отсечение б) стернотомии и установка хрящевой распорки в область стернотомии. мечевидного отростка; фиксация II реберных хрящей в виде “черепицы”

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Н. И. Кондрашину) а) линия разреза кожи; б) иссечение хрящей и клиновидная хондротомия; клиновидная и поперечная стернотомия

Операции переворота грудины на 180 градусов Операция по Wada (свободный переворот грудины) Операция по Jung A (переворот грудины на мышечной ножке) Операция по Taguchi К. (переворот грудины с сохранением сосудистого пучка)

Операции с применением внутренних фиксаторов Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика по Paltia V. и Sulamaa M.

Наиболее оптимальными методиками являются операции с использованием внутренних фиксирующих устройств: менее травматичны легче переносятся больными не мешает вести активный образ жизни период реабилитации короче

Результаты лечения воронкообразной деформации III степени а) до операции б) через 6 месяцев после операции

Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда) в 80% справа отсутствие большой и/или малой грудной мышц, деформация либо отсутствие нескольких рёбер, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки отсутствие волос в подмышечной впадине отсутствие соска (ателия) и/или самой молочной железы (амастия), частичное или полное сращение пальцев (синдактилия) и их укорочение (брахидактилия)

Развитие диафрагмы Первичная диафрагма – формируется на 4 6 недели в виде соединительно тканной перегородки из мезодермы Вторичная диафрагма – формируется к 3 месяцу за счет врастания в соединительно тканную пластинку миомеров (мышечной ткани)

Диафрагмальные грыжи При нарушении развития на стадии первичной диафрагмы – остается дефект в диафрагме и формируется ложная диафрагмальная грыжа (чаще в реберно позвоночном отделе грыжа Богдалека) При нарушении развития на стадии вторичной диафрагмы – не прорастают миомеры, сохраняются соединительно тканные слабые места и формируется истинная диафрагмальная грыжа

Классификация диафрагмальных грыж 1. Врожденные диафрагмальные грыжи: диафрагмально плевральные грыжи пищеводного отверстия парастернальные френоперикардиальные 2. Приобретенные диафрагмальные грыжи: травматические

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж 1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П образными швами слева и справа от пищевода 2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода 3. Гастропексия – после перемещения желудка в брюшную полость его фиксация к передней брюшной стенке в сочетании с сужением пищеводного отверстия При радикальном способе осуществляется: низведение и фиксация желудка в брюшной полости создание острого угла Гиса сужение расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. К таким способам относятся: 1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода, в результате чего дно желудка на 23 охватывает абдоминальный отдел пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы. 2. Фундопликация по Ниссену –вокруг пищевода образуют муфту дном желудка.

Фундопликация по Ниссену а) создание искусственного связочного аппарата с формированием острого угла Гиса б) окончательный вид сформированной манжетки вокруг пищевода

Топографическая анатомия плевры Листки плевры: париетальный листок висцеральный листок Отделы плевры: реберная плевра диафрагмальная плевра медиастинальная плевра Синусы плевры: реберно диафрагмальный (нижний отдел плевральной полости – место скопления жидкости); реберно медиастинальный: передний левый обычно проецируется вблизи левого края грудины; передний правый располагается вблизи средней линии слева; диафрагмально медиастинальный – целиком выполняется легким при вдохе

Проекция границ легких, их долей и париетальной плевры на грудную клетку (вид спереди) 1 нижние доли правого и левого легкого; 2 средняя доля правого легкого; 3 верхние доли правого и левого легкого

Купол плевры - участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки и фиксированный реберно плевральной и позвоночно плевральной связками. Латерально и сверху – прилежит к лестничным мышцам Медиально и сзади – к трахее и пищеводу Спереди к подключичным артерии и вене Сверху – к плечевому сплетению

Виды пневмоторакса По происхождению: травматический спонтанный искусственный По объему воздуха: ограниченный полный По сообщению с внешней средой открытый закрытый клапанный

Неотложная помощь при открытом пневмотораксе Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки, вагосимпатическая блокада. Оперативное лечение: первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости: способом ушивания раны: наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра. применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.

Обработка раны при открытом пневмотораксе Резекция концов рёбер Закрытие раневого дефекта грудной стенки с использованием мышечного лоскута на ножке

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) Классификация по П. А. Куприянову: Малый гемоторакс – в пределах реберно диафрагмального синуса Средний гемоторакс– до уровня угла лопатки Большой гемоторакс – выше угла лопатки

Пункция плевральной полости при гидротораксе А) положение больного при пункции Б) прокол по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто нервный пучок

Пункция плевральной полости при гидротораксе Пункция иглой Дюфо в 7 8 межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями с резиновым клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в последующем с активной аспирацией.

Осложнения при плевральной пункции 1 игла введена в ткань легкого; 2 игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости; 3 игла введена в сращения между листками плевры реберно диафрагмального синуса; 4 игла введена сквозь реберно диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость.

Резекция ребра Отделение надкостницы от верхнего и нижнего краев ребра Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра и пересечение ребра

Дренирование плевральной полости Показания: гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Оперативный прием: разрез кожи (1 см) в 7 м межреберье по задней подмышечной линии, вводят троакара, удаляют стилет, проводят дренаж (трубку из латекса или силикона) и подсоединяют систему для активной аспирации.

Переднебоковая торакотомия доступ через 4 (5– 6) межреберье, разрез по верхнему краю нижележащего ребра, до грудины не доходят 2 см

Заднебоковая торакотомия Положение: на животе или полубоковое. Разрез: на уровне 3 4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки, затем огибая лопатку до передней подмышечной линии

Продольная срединная стернотомия Разрез по срединной линии начинают на 2 см выше рукоятки грудины и продолжают на 3 см ниже мечевидного отростка

Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ Двусторонняя торакотомия по 6 межреберью справа, с поперечным пересечением грудины на уровне межреберья и продолжение торакотомии по 6 межреберью слева

Топография пищевода Шейная честь, pars cervicalis, располагается от уровня VI шейного позвонка до I II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см. Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15 18 см и заканчивается на уровне IX X грудных позвонков у места вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшная часть, pars abdominalis – от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка, наиболее короткая (1 3 см). 4 изгиба: два – в сагиттальной плоскости и два – во фронтальной плоскости.

Сужения пищевода 3 сужения: а – на месте перехода глотки в пищевод, (15 см от края зубов) б – в месте где пищевод прилежит к дуге аорты, (25 см от края зубов) в – в месте прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы – физиологический кардиальный сфинктер (38 см от края зубов)

Грудная часть пищевода Синтопия: - верхняя треть (уровень TIII) спереди закрыта трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками - средняя треть (TIV VI) спереди дуга аорты, бифуркация трахеи и левый гл. бронх - нижняя треть (TVII TX) паралельно аорте, у диафрагмы пищевод изгибается влево

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) Кровоснабжение: шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; грудная часть – rr. esophageales or aorta thoracica, брюшная часть – rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозный отток: от шейной ча сти в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части – в v. azygos и v. hemiazygos; от брюшной части – в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae. Лимфатический отток: от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales; от грудной части – в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinals posteriores: от брюшной части – в anulus lymphatici cardii.

Пороки развития пищевода атрезия пищевода (способ лечения зависит от расстояния между слепыми концами пищевода) пищеводно трахеальные свищи (чаще в средней или нижней трети, способ лечения зависит от диаметра свища) кардиостеноз дивертикулы

Кардиостеноз, ахалазия кардии По Б. В. Петровскому (1957) различает четыре стадии заболевания: I функциональный спазм без расширения пищевода; II стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; III рубцовые изменения мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; IV кардиостеноз с большим расширением пищевода и S образным искривлением его.

Лечение кардиостеноза Консервативное Инструментальное (кардиодилятация) вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений. гидравлические кардиодилятаторы пневматические кардиодилятаторы механические кардиодилятаторы (Штарка) Хирургическое

Хирургическое лечение кардиостеноза внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки (Gottstein 1901, Heller 1913). миотомии по Геллеру, миотомия с пластикой сформированного дефекта лоскутом диафрагмы (Б. В. Петровский 1949), сальником (И. М. Чуйков 1932), желудком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалимов 1976). внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой пищевода передней стенкой желудка (операция Готтштейна Геллера Суворовой) из торакотомного доступа. резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментной пластикой желудком при ахалазии кардии III и IV стадии (Б. И. Мирошников и соавт. , 2001 год). Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиостеноза получены у 80 87% больных. Летальность составляет около 1%.

Дивертикулы пищевода 1. Глоточно пищеводные дивертикулы (63%) одномоментная дивертикулэктомии из разреза по внутреннему краю грудино ключично сосцевидной мышцы слева.) 2. Эпифренальные (20%) дивертикулэктомия чаще из правостороннего торакотомического доступа. 3. Бифуркационные (17%) одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула из правостороннего трансплеврального доступа

Операции на пищеводе Эзофаготомия – рассечение пищевода. Для извлечения инородных тел и устранения врожденных стриктур. Операция Добромыслова-Торека. При расположении опухоли в средней трети. Доступ – правосторонний, трансплевральный. Резекция пищевода, погружение нижней культи в желудок, а проксимальной культи на шею. Создание желудочной стомы. Резекция нижней трети пищевода с наложением анастомоза или замещением его желудочной стенкой по большой кривизне (операция Гаврилова). Анастомоз с тонкой кишкой. Эзофагопластика – замещение пищевода тонкой или толстой кишкой (антеторакальная пластика по Ру Герцену Юдину).

Резекция пищевода Выделение пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из заднего средостения Отделение передней стенки пищевода от перикарда.

Резекция пищевода Отделение задней стенки пищевода от аорты Пересечение и перевязка пищеводных ветвей грудной аорты.

Резекция пищевода Пересечение дистального конца грудного отдела пищевода Серозно мышечные узловые швы над линией механического шва в области кардии

Заднее средостение 1 – a. carotis communis; 2 – пищевод; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорты; 7 – левый главный бронх; 8 – грудная аорта; 9 – брюшной отдел пищевода; 10 – a. coeliaca; 11 – диафрагма; 12 – лимфатические узлы; 13 – I ребро; 14 – трахея; 15 – гортань; 16 – v. azygos; 17 – грудной лимфатический проток

Дренирование средостения Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому (при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода) Чрездиафрагмальная медиастинотомия по Розанову Савиных (при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода) Трансстернальное дренирование Внеплевральное парастернальное дренирование с резекцией 2 3 реберных хрящей по Маделунгу. Чрезпищеводное дренирование (при сохранении медиастинальной плевры) Чресплевральная медиастинотомия по В. Д. Добромыслову (при ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры) Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И Насилову с резекцией нескольких ребер

Доступы при передних медиастинитах 1 – шейная медиастинотомия, 2 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 – разрез по Маделунгу, 4 – чрездиафрагмальная медиастинотомия

Топография сердца Грудинореберная поверхность обращена к грудине, реберным хрящам, частично к медиости нальной плевре. Диафрагмальная поверхность в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме.

Топография сердца Грудинореберную поверхность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка. Диафрагмальную поверхность в верхних отделах составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, в нижних отделах – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Левое предсердно желудочковое отверстие слева от грудины в третьем межреберье; тоны митрального (2 х створчатого клапана выслушиваются на верхушке сердца. Правое предсердно желудочковое отверстие позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны 3 х створчатого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V–VI ребер и прилегающего участка грудины.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Отверстие аорты располагается позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье. Отверстие легочного ствола располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; топы клапана легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Хирургическая анатомия коронарных артерий (по А. А. Шалимову) Правая коронарная артерия: I сегмент от устья до отхождения артерии острого края сердца (длина от 2 до 3, 5 см); II сегмент от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (2, 2 3, 8 см); III сегмент задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. Левая коронарная артерия: I сегмент – от устья до места деления на главные ветви II сегмент – первые 2 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии III сегмент – следующие 2 см передней межжелудоч ковой ветви левой коронарной артерии IV сегмент – дистальный участок передней межжелу дочковой ветви V сегмент огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца VI сегмент – дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии (артерия тупого края сердца) VII сегмент – диагональная ветвь левой коронарной артерии

Типы кровоснабжения сердца правовенечный тип большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный тип большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии; средний (равномерный) тип обе венечные артерии равномерно распределяются в стенках сердца. Переходные типы кровоснабжения сердца: среднеправый среднелевый

Артерии сердца Внеорганные: - правая венечная артерия (две ветви: правая краевая и задняя межжелудочковая) – отходит от правого синуса луковицы аорты, кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенки правого желудочка, МПП и часть МЖП; левая венечная артерия - от левого синуса луковицы аорты (две ветви: передняя межжелудочковая и огибающая – кровоснабжают левое предсердие, часть, большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, часть МЖП. Внутриорганные: артерии предсердия, сердечных ушек, перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

Иннервация сердца Нервы: ветви блуждающих, симпатические стволы, диафрагмальный и подъязычный нервы. Проводящая система: Синусный узел (лежит в стенке правого предсердия). При нарушении его целостностивозникают наджелудочковые аритмии различных типов; Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Товара) - в стенке ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

Врожденные пороки сердца 1. Пороки сердца с нормальным кровотоком через легкие коарктация аорты по взрослому типу 2. Пороки сердца с повышенным кровотоком через легкие открытый артериальный проток дефект межпредсердной перегородки дефект межжелудочковой перегородки коарктация аорты по детскому типу (сочетается с незаращением артериального протока – предуктальная и постдуктальная коарктация) 3. Пороки сердца с пониженным кровотоком через легкие триада, тетрада, пентада Фалло

Аортограмма больного с коарктацией аорты По статистике Abbott, коарктация аорты составляет 14, 2% всех врожденных пороков сердца, другие авторы приводят цифру 6 7%. Врожденное сужение аорты располагается в месте перехода дуги аорты в нисходящую аорту дистальнее левой подключичной артерии.

Легочный клапан Расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана Имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки Диаметр легочного ствола 2, 5 – 3 см

Аортальный клапан Расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью МЖП. Имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты; Из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого синуса – левая; Безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с полостью поперечного синуса перикарда

Непрямая реваскуляризация сердца 1. Метод органопексии к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник). 2. В перикардиальную полость насыпали тальк развивался перикардит с образованием спаек, в спайках сосуды подходят к стенкам сердца. 3. 1939 г. Фиески 2 х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод. 4. 1945 г. Вайнберг прямая имплантация a. Thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.

Прямая реваскуляризация сердца 1. 1960 г. маммарно коронарный анастомоз – выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. Демихов В. П. эксперимент. 1967 г. эта же операция выполнена на человеке Колесовым. 2. 1967 г. – Фавалоро аорто коронарное шунтирование.

Эндоваскулярные вмешательства 1978 г. Грюнтциг. 1. Баллонная дилатация устья венечной артерии под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3 х лет эффект сохраняется. 2. Чазов вводит тромболитики через катетер. 3. Лазерная фотокоагуляция лазерный световод, на конце наконечник из сапфира (разогрев до 400(С), им прикасаются к бляшке.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно желудочкового отверстия) стеноз в виде «пиджачной петли» – утолщение и невыраженное сращение створок (возможна комиссуротомия) стеноз в виде «рыбьего рта» – выраженное сращение с изменением подклапанного аппарата (необходимо протезирование клапана)

Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС) клапан Starr-Edwards – первый МИКС мешает кровотоку Клапан Старра Эдвардса

Дисковые механические искусственные клапаны сердца Двустворчатый клапан Сант Джуд Медикал - Регент Клапан Мед. Инж

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) Опоросодержащий клапан: свиной клапан Карпентье Эдвардса перикардиальный клапан Карпентье Эдвардса Безопорный клапан: клапан Торонто свиной клапан Фристайл

Ушивание раны сердца в зоне коронарной артерии П образный шов во избежание перевязки венечных артерий

Сегментарное строение правого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Средняя доля SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарное строение левого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корни легкого в горизонтальной плоскости Кпереди – легочные вены Позади них – ветви легочной артерии Наиболее кзади – главный бронх (окружены ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола)

Резекционные вмешательства на легких Клиновидная резекция легкого (с наложением обвивного непрерывного шва); Удаление сегмента легкого (сегментэктомия Удаление доли легкого (лобэктомия); Удаление легкого (пневмонэктомия); Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).

Пульмонэктомия Смещение клетчатки и лимфузлов, пересечение перикардиально артериальной связки Обработка основных сосудов корня правого легкого

Пульмонэктомия Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах

Ошибки и опасности операций на легких В 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия; При атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого; При атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна; При смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента. Впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов

Ушивание ран легкого Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV V межреберьям. Операции: при колото резаных ранениях – узловые швы. При линейных ранениях более 1 см – шов Тигеля. Раны бронхов – сшивают атравматическими иглами При огнестрельной ране применяют сегмент, лоб, пневмонэктомию.

Слои грудной стенки поверхностный слой - кожа, подкожная клетчатка и молочная железа мышечно-фасциальный слой - спереди – большая и малая грудные мышцы, сбоку – передние зубчатые мышцы, сзади – широчайшая мышца спины глубокий слой - межреберные мышцы и костно хрящевая основа

Поверхностный слой грудной стенки Кожа тонкая, содержит волосяные фолликулы, потовые и сальные железы (при закупорке выводных протоков развиваются атеромы); Подкожно жировая клетчатка содержит поверхност ные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от аорты), передних межреберных артерий (от внутренней грудной) и латеральных грудных (от подмышечной артерии); Поверхностная фасция идет от ключицы и образует капсулу для молочной железы (связка, поддерживающая молочную железу)

Глубокий слой грудной стенки Костно хрящевая основа: грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток), позвоночник (I – XII грудные позвонки), ребра. Межреберные промежутки: наружные межреберные мышцы (не доходят до грудины) внутренние межреберные мышцы (идут от грудины до реберных углов сзади) между мышцами – межреберные сосуды, нерв (в борозде ребра идут до средней подмышечной линии) и лимфатические сосуды. Пункция грудины: по средней линии на уровне первых ребер

Классификация маститов Острый Хронический галактофорит (воспаление молоч ных протоков) ареолит (воспаление желез около соскового кружка) диффузный гнойный: характеризуется образованием мелких абсцессов и выраженной индурацией окружающей их ткани; плазмоклеточный (негнойный): обязательно выполнение маммографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования удаленных тканей. При неэффективности в течении 2 недель консервативного лечения – секторальная резекция.

Классификация маститов в зависимости от локализации 1 субареолярный 2 интрамаммарный 3 – премаммарный (подкожный) 4 ретромаммарный

Классификация маститов в зависимости от стадии воспалительного процесса серозный (начальный) инфильтративный инфильтративно гнойный (апостематозный по типу «пчелиных сот») абсцедирующий флегмонозный гангренозный

Пункция перикарда - точка Ларрея между мечевидным отростком и левой реберной дугой (хрящевая поверхность VII ребра) точка Марфана под вершиной мечевидного отростка точка Пирогова Караваева в четвертом межреберье слева на 2 см кнаружи от грудины. точка Делорма Миньона в шестом межреберье слева у грудины

Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование) подмышечно лопаточно подключичные л/у; парастернальные, надключичные, шейные и л/у средостения (центральный рак); перекрестное метастазирование (подмышечные узлы противоположной стороны); отдаленное метастазирование: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

Простая мастэктомия (операция Мадена) - удаляется вся молочная железа регионарные подмышечные лимфоузлы не удаляют большую и малую грудные мышцы не удаляют.

Радикальная мастэктомия (операция Холстеда) - удаляется вся молочная железа удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы удаляют большую и малую грудные мышцы оставляют длинный грудной нерв Операция приводит к выраженной деформации грудной клетки